2014年一季医院感染风险评估表.docVIP

风 险 事 件 风险性评估 评价 积分 风险发生后，准备程度 准备 积分 风险 优先 级 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 预防控制措施 高 中 低 高 中 低 好 一般 差 3 2 1 3 2 1 1 2 3 医院感染发生率 √ √ 6 √ 2 8 中心静脉置管相关血流感染 √ √ 4 √ 1 5 呼吸机相关肺部感染 √ √ 4 √ 1 5 导尿管相关尿路感染 √ √ 6 √ 2 8 Ⅰ、Ⅱ类手术切口感染 √ √ 6 √ 3 9 多重耐药菌感染 √ √ 4 √ 1 5 抗菌药物使用前标本送检率 √ √ 4 √ 2 6 无菌操作 √ √ 4 √ 1 5 手卫生依从性 √ √ 6 √ 2 8 消毒隔离的依从性 √ √ 6 √ 2 8 灭菌器的监测 √ √ 2 √ 1 3 无菌物品的监测 √ √ 2 √ 1 3 使用中消毒剂的监测 √ √ 3 √ 1 4 消毒、灭菌内镜监测 √ √ 4 √ 2 6 环境卫生学监测 √ √ 2 √ 1 3 血液净化感染率 √ √ 4 √ 2 6 血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等） √ √ 4 √ 1 5 医疗废物管理 √ √ 1 √ 1 2 2014年一季度医院感染风险评估表 降低危险因素的措施 任 务 采取措施 负责部门、人员 1、降低医院感染发生率 2、降低导尿管相关尿路感染发生率 3、降低Ⅰ、Ⅱ类手术切口感染发生率 ① 建立健全医院感染管理组织体系，认真履行其职能职责；加强医院感染相关知识的培训，要求医务人员及时上报院感病例、规范治疗。 ② 重视医务人员的各项诊疗操作规程，加强细节、环节管理；定期重点监测行插入操作、侵袭性检查、Ⅰ类手术的病人，重视高危病人的管理。 ③ 加强抗菌药物的监管，提高合理使用抗生素的水平； ④ 重视医院环境卫生消毒管理，对重点部位的空气、物体表面等定期监测。 院感科、药械科 王显碧、饶荣、陈仲坤、卢丹 2、提高消毒隔离的依从性 ①建立健全消毒隔离制度，充分发挥院感小组成员的监督作用。 ② 加强消毒隔离知识培训，重视无菌技术操作规程、消毒隔离技术规范的执行，规范进行监测和操作。 ③ 加大检查力度，斗硬奖惩。 院感科、护理部 王显碧、饶荣、各科室护士长 3、提高手卫生依从性 ① 切实履行手卫生管理小组的职能、职责。 ② 加强手卫生相关知识、制度、措施的宣传； ③ 每季度进行手卫生依从性调查并反馈。 ④ 院感科、科室要加强手卫生操作的考核和检查。 院感科、护理部 王显碧、刘俊英、刘永华、饶荣、各科护士长 监测计划（1） 目 的 项 目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以三管病例感染为目标的监测 1、中心静脉置管相关血流感染、呼吸机相关肺部感染、留置导尿相关尿路感染 1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施； 2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施； 3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施。 1、与ICU医护人员沟通；血透室医护人员沟通；各临床科室医护人员沟通； 2、查阅相关病历； 3、现场查看； 4、微生物室报告。 1、院感专职人员； 2、ICU医护人员。 3、血透室医护人员。 4、各临床科室医护人员。 1、实时报告； 2、感染病例实时监测。 3、月汇总、总结、报告。 4、半年分析、通报。特殊案例实时通报。 监测计划（2） 目 的 采取措施 资料来源 分析、报告 多耐药目标性监测 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识； 2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力； 3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒； 4、遵守合理使用抗菌药物的原则，早期进行病原菌监测的药敏试验，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染； 5、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生。 1、医务人员感染知识考核（通过笔试、提问及操作等）； 2、核实病历； 3、调查手卫生依从性； 4、微生物室报告； 5、定期对各科住院时间长、感染重、老年病人、使用抗菌药时间长的病人进行随防，与各科医护人员沟通和交流。 1、考核成绩定期向科室公布； 2、感染病例实时监测； 3