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4关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函docx
附件4
关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函 编号： （用人单位）：
你单位 （先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“√”部分）：
1.劳动者职业史 （ ）
2.劳动者职业病危害接触史 （ ）
3.工作场所职业病危害因素检测结果 （ ）
4.劳动者的职业健康监护档案 （ ）
5.个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者） （ ）
6.与诊断有关的其他资料（ ）（ ）
如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。
如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。
职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址： ；
邮政编码： ；
联系电话： ；
传真： 。
（公章） 年 月 日
抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。
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