第22号様式の2（第15条関係）-.docVIP

第号様式第条関係 年　　月　　日 中野区医療法施行細則第１５条第４項の規定により、自ら行った検査の結果を届け出ます。 記 １　検査実施者職?氏名 ２　検査実施年月日 年　　　月　　　日 ３　一部変更許可書（届書）年月日及び同番号 ４　検査実施項目及び検査結果 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 図面照合 適　合?不適合 提示事項 　済　?未　済 添付書類 済?未済?不要 ５　備 考 （注意事項） １この届出書は、医療法２７条の検査について、自主検査（検査の対象とする構造設備について、申請者自身が検査の結果の届出書を検査する方法による検査）を希望する場合に、使用許可申請書（第２０号様式又は第２１号様式）に添付してください。 なお、自主検査によることができる項目については、軽微な変更等の場合に限られていますので、事前に確認をお願いします。 （例 病室、手術室又は診療放射線に関する構造設備の変更の場合は不可） また、一の使用許可申請書に係