放射線業務従事者登録申請書-muroran.docVIP

放 射 線 業 務 従 事 者 登 録 申 請 書 平成　　年　　月　　日 　　室蘭工業大学長　　殿 学科等長印 担当教員印 所　　属 教職員 ふりがな 学　生 氏　　名 男?女 （　　　　年　　月　　日生） 　室蘭工業大学放射線障害予防規程第１０条により放射線業務従事者として登録申請いたします。 　使用する放射性同位元素の種類等について 装 置 名 放射性同位元素の種類、量 設置場所 使用目的 使用期間 　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 経 験 の 有 無 有　?　無 被ばく歴の有無 有　?　無 　　線量当量 シーベルト 健康診断の有無 有　?　無 ※　以下記入の必要なし 上記申請のとおり登録してよろしいか伺います。 受　付 　　平成　　年　　月　　日 登　録 　　平成　　年　　月　　日 学　　長 理　　事 事務局長 課　　長 課長補佐 係　　長 係　　員 主 任 者 学生課長 課長補佐 係　　長 係　　員 所　　長 助 教 授 看 護 婦 備考 　　費用負担区分　　?フイルムバッジ検査料 ?特別健康診断料 　　本学予算コード番号　（ ） 様式２（第１０条第１項関係）