[EHA201]多发性骨髓瘤的诊治更新.docVIP

[EHA2014]多发性骨髓瘤的诊治更新 白血病·淋巴瘤2014-08-22 发表评论 分享 文章作者：黄仲夏 2014年第19届欧洲血液学会（EHA)年会于6月12日至15日在意大利米兰举行，年会对常见血液病的诊治新进展进行了更新，现将其中多发性骨髓瘤（MM)的内容报告如下。 1 MM骨病的病理生理机制 骨病是MM的重要临床表现，高达90%的MM患者发生溶骨骨质破坏及灾难性的病理性骨折。骨髓瘤骨病的发生机制复杂，主要为破骨过程增强，同时成骨过程受抑制。 近年研究发现，某些分子途径参与其中，如细胞核因子KB受体活化因子配基（RANKL)、巨噬细胞炎性蛋白1a(MIP-1a)、白细胞介素-6(IL-6)等分子增强破骨细胞（OC)的骨质重吸收；同时骨保护素（OPG)、可溶性Wnt信号抑制剂DKK-1、分泌型卷曲相关蛋白2、3(sFRP2、3)、激活素A、IL-7、IL-11等分子持续性抑制成骨细胞（OB)的成骨过程。 当MM累及骨骼时，肿瘤细胞首先影响骨重塑。组织学研究显示，在MM早期阶段，OC的骨吸收增强，而成骨过程正常。随着肿瘤负荷的加重，OB引起的骨形成受抑制，引起快速的骨丢失及溶骨性骨质破坏。 骨扫描检查可以显示阴性。而且，在患者以后的长期病情缓解过程中，成骨过程受抑造成的骨损害的修复延迟仍持续存在。 在此复杂的发病过程中，涉及骨髓瘤细胞、骨髓基质细胞、血管内皮细胞、0B、0C及免疫细胞等。在骨髓瘤细胞存在时，调节性T淋巴细胞功能增强，且与MM病情进展相关。 T淋巴细胞数量的增加及功能的增强可上调前破骨细胞分子，促进IL-17的产生，进而加强破骨过程。骨髓瘤病情进展与骨髓瘤骨病高度相关，越来越多的证据表明，骨髓瘤细胞依赖骨细胞生长和存活。 特别是在病程的早期，当骨髓瘤细胞到达骨表面，早期生长依赖于新生血管的微循环；而随着肿瘤负荷的增加，基质细胞（包括0B)产生IL-6和护骨素（0PG)等持续支持骨髓瘤细胞存活，并阻止肿瘤坏死因子（TNF)相关的肿瘤细胞凋亡。 新药临床试验已显示，针对调节0B和0C功能的分子靶向药物治疗不仅可以控制骨髓瘤骨病，并可间接降低MM的肿瘤负荷。 2 MM诊断和病情监测的最佳手段 在MM诊断的辅助检查中，来自西班牙的SanMiguel等就血清游离轻链（sFLC)、重轻链、流式细胞术（FCM)免疫分型检查、荧光原位杂交（FISH)、基因表达谱（GEP)及影像学检查磁共振成像（MRI)及PET-CT等新手段的价值以及敏感的微小残留病（MRD)检查的意义等进行了评价。 2.1 现行的辅助检查及其评价 2.1.1?细胞水平的检测2丄1.1形态学检查 骨髓涂片：骨髓浆细胞（PC)!10%为MM诊断中评估PC数的重要标准之一，也有利于与孤立浆细胞瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS)等恶性浆细胞肿瘤鉴别诊断；并且在国际骨髓瘤工作组（IMWG)的完全缓解（CR)标准中，PC小于5%为重要标准。但在临床上需要注意有局灶分布的特点。 骨髓活组织检查:在MM诊断中，骨髓涂片和（或）骨髓活组织检查有同样重要的价值，但骨髓活组织检查中的浆细胞需要CD138阳性染色证实。 2.1.2 免疫分型检查 常规的细胞形态学难以区分克隆性或反应性浆细胞，而这两者的区分正是FCM的优势所在。 克隆性浆细胞表现为低表达CD19、CD45、CD27、CD38和(或)CD81，而高表达CD28和(或）CD56，而且非同步表达CD117等，其数量有利于区分MGUS或冒烟型骨髓瘤（SMM)；当患者外周血循环中出现了较多的克隆性浆细胞，预示MGUS或SMM将发生恶性转化，或症状性骨髓瘤患者生存期缩短，或预示难治复发。 FCM可以用于预后、靶向、耐药、生存、干细胞纯化及亚克隆演变等因子的检测。但仅限于研究层面，目前无足够证据证明FCM可被用于监测MRD。 2.1.1.3 细胞遗传学检查 常用G带及中期FISH检查。t(4；14)、t(14；16)、17p3del及1q/1p预示复发、预后不良及高危。FISH检查的敏感性约10-2，不被推荐用于监测MRD。 2.1.2分子水平的研究 DNA水平的研究:在MM中较少，最常见的与MM相关的基因异常为NRAS、KRAS、TP53及TRAF等。RNA水平的研究:用GEP研究发现与MM相关的基因为IgH重排、CCND等。 2.1.3蛋白水平的检测 免疫电泳及固定电泳：于基免疫电泳及固定电泳的M蛋白检测是MM诊断及疗效判断的重要标准，且在恶性浆细胞肿瘤中有预后意义。M蛋白大于30g/L可用以区分MGUS和sMM。 sFLC及重轻链检查:SFLC的比率而非绝对值代表克隆性改变；sFLC对非分泌型MM有重要诊断价值，但不能替代24h尿轻链定量检查。重轻链检查对同一种重链的不同轻链有诊断价值，并且可以更准确定