診療施設開設届.docVIP

（別　紙）　エックス線装置に関する概要 １　診療施設の名称 所在地 ２　エックス線装置の型の製作者名、型式及び台数 台　　　　数 台 製作者名 型　　　　式 製造年月日 装置のタイプ 　　固定式（移動不能なもの） 　　過般式（移動可能なもの） ポータブル 　　固定式（移動不能なもの） 　　過般式（移動可能なもの） ポータブル ３　エックス線高電圧発生装置の定格出力 高電圧発 生装置の 定格出力 区分 管電圧 管電流 撮影時間 管電圧 管電流 撮影時間 長時間 短時間 蓄電式 　　　kv kv kv 　　　mA mA μF 　　　－ 秒 － 　　　kv kv kv 　　　mA mA μF 　　　－ 秒 － 用　　　　途 撮影?透視?治療 撮影?透視?治療 設置時の状況 新　品　?　中古品 新　品　?　中古品 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 ４　エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要及び予防措置の概要 　（１）　エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要 ア　エックス線装置の共通事項 照射筒 有　?　無 有　?　無 絞り 有　?　無 有　?　無 エックス線管容 　器、照射筒の漏 　れ放射線量 ミリグレイ毎時 マイクログレイ毎時 ミリグレイ毎時 マイクログレイ毎時 総ろ過量 ミリメートルアルミニウム当量 ミリメートルアルミニウム当量