診療所構造設備平面図変更許可申請書x線装置.docVIP

（規則第24条の２関係） 診療用エックス線装置備付届 平成　　年　　月　　日 神戸市保健所長　あて 管理者名 印 医療法第１５条第１項の規定により備えた診療用エックス線装置を次のとおり届出ます。 記 診療所 名称 所在地 〒 ＴＥＬ　　　　－ ＦＡＸ　　　　－ 備付年月日 平成　　　年　　　月　　　日 台数 台 放射線診療従事者の被ばく測定器の名称 有 ガラスバッチ ルクセルバッチ その他（ ） 無 放射線量測定線量計 （当該装置の放射線量の測定） 有 種類?名称 無 放射線測定器又は用具 （放射線障害が発生するおそれのある場所の測定） 有 種類?名称 無 添付されている書類について、□をチェックすること。 □１．診療所の全体図 □２．管理区域隣接部の平面図（上下階を含む）※管理区域及び標識の位置を明示すること。 □３．エックス線診療室詳細図（平面図、立面図） 　※エックス線診療室の標識、使用中の表示、注意事項の掲示する位置を明示すること。 □４．遮蔽計算書　※管理区域、敷地の境界、使用室等 □５．管理区域及びエックス線診療室外側の実効線量当量率又は実効線量当量 （注）「エックス線装置」の届出は、個々のエックス線装置毎の届出ではなく、診療所として、エックス線装置全体を届出るものであって、個々の装置の追加、変更等は変更届として届出る。この場合、添付書類等については