一例安装临时起博器引起急性心包填塞的抢救护理.docVIP

1例安装临时起搏器引起急性心包填塞的抢救护理 汪洋玉，杨继红（中国人民解放军总医院南楼心血管一科 北京 100853） 1 病例资料 患者男性，87岁。因发作性晕厥8个月，于2009年2月15日入院。入院诊断：①左侧颈内动脉狭窄；②高血压（2级高危）；③冠心病稳定性心绞痛；④心律失常，完全性左束支传导阻滞；⑤贲门癌术后。入院查体：生命体征正常范围，左颈动脉可闻及血管杂音，心电图示完全性左束支传导阻滞，未有其它阳性体征。入院后给予口服阿斯匹林50 mg，1次/d，波立维75 mg，1次/d，总剂量超过300 mg。完善各项术前准备，因既往行贲门癌手术中心率减慢至40次/min，阿托品反应差。为预防本次手术中出现意外，于2009年2月18日在导管室X线透视下行右侧股静脉入路6F双极临时起搏器植入术，穿刺处以透明敷料固定，设置起搏心律60次/min，起搏阈植0.5 v，感知度5 mv，起搏良好。随即由左侧股动脉入路，4F动脉鞘穿刺行主动脉弓及全脑血管造影，造影后更换8F动脉鞘，行左侧颈内动脉支架植入术。术中顺利，1 h后手术结束。术后在X线透视下，拔除临时起搏电极。患者出现血压下降，有创动脉压40/34 mmHg，心率74 次/min，面色苍白、出冷汗。X线透视提示有心包积液，考虑起博器电极穿破心肌，拔除电极后出现心包填塞。立即给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等升压药物治疗。保守治疗无效，立即行剑突下心包穿刺，抽出不凝血，分别送入泥鳅导丝及6F猪尾造影导管，抽吸心包积液后血压回升至90/50 mmHg。但X线透视及心脏超声显示，暂停抽吸后心包积液增长较快。考虑患者术前口服抗凝药，术中使用肝素，给予鱼精蛋白注射液、维生素K1、立止血静推，并给予万汶1500 ml、乳酸钠林格液500 ml快速静滴。由于猪尾导管抽吸不畅，2 min后心尖部心包穿刺成功，分别送入导丝及ARROW双腔中心静脉置管，多次抽出血性心包积液，前后共500 ml，全部用于自体血回输。血压波动在40～130/40～80 mmHg之间，心率波动在98～140次/min。发生心包填塞40 min后，配血到位，开始输入红细胞，血浆及血小板。经紧急会诊，决定在导管室为患者行开胸心肌穿孔修补术。将导管床移至斜位以利于充分暴露手术野方便心外科医生操作。按急诊开胸术前准备，给予全麻，导尿。在发生心包填塞90 min后，找到右心室心尖部破口，并用带毡片2-Prolene线间断缝合三针，血压波动在110～120/60～80 mmHg，心律80～90次/min，出血停止。右心室表面缝合临时心脏起搏导线备用，放置一根纵膈引流管，未缝合心包，逐层关胸。左侧股动脉鞘保留，持续呼吸机辅助呼吸。术毕将患者送入外科重症监护室。回监护室后，患者病情相对平稳，给予留置PICC管，2 d后拔除气管插管及左侧股动脉鞘，3 d后拔除纵膈引流管，6 d后转至外科普通病房，3个月后康复出院。 2 护理措施 3 讨论 老年患者合并严重缓慢性心律失常，外科手术前安置临时起搏器，能够扩大手术适应症，提高麻醉及手术安全性，使患者能够安全度过围手术期[1]。急性心包填塞是由于外伤、冠脉破裂、心肌穿孔等原因造成的心包腔内积液致使心脏收缩舒张严重受阻，心排血量急剧下降导至休克甚至死亡的急症[2]。我院于2009年2月收治1例颈动脉狭窄患者，在行颈动脉支架植入术前安装临时起搏器，术后拔除起搏电极引起急性心包填塞，抢救成功，现报告如下：严重缓慢心律失常患者，为预防手术中心率下降、心跳骤停，在术前安置临时起搏器较为常见。但由于安置临时起搏器导致心肌穿孔、急性心包填塞，临床较为罕见。在抢救过程中迅速确诊急性心包填塞；及时心包穿刺抽吸心包积液；果断开胸修复心肌穿孔；快速建立多条静脉通道；术前药品物品准备充分；各科室人员及医护配合默契，使患者在最短的时间内得到有效救治是此次抢救成功的关键。回顾抢救过程，护理方面体会如下：①临时起搏器植入，手术虽小但仍有引起严重并发症的可能，术前护士应做好充分心理准备和物质准备。除常规抢救用物外，还应准备：胸穿包，单双腔中心静脉管，动脉血气针，体外除颤起搏电极，IABP仪及导管，微量泵，电刀，无影灯，显影纱布纱垫，各种手术缝合线。② 术前查血型，常规静脉通道，要留置20号以下粗套管针。在出现病情变化后，应立即建立两条以上静脉通道并连接多个三通，每条通道最好由专人负责，以保证给药，输血，输液及抽血的及时有效进行。③有条件最好监测有创动脉压，有创动脉压比袖带测压更能快速准确地反映病情变化。④对于高龄老年患者，提醒医生最好用较细较软的飘浮起搏电极，安装完毕留图象并记录参数⑤拔除起搏电极前，提醒医生再次检测起搏器功能，在X线透视下拔除，严密观察生命体征变化。若拔除前，起搏欠佳或操作者手感有异常，应暂停操作，按急性