腰椎滑脱,中医灸科病历样板.docVIP

入 院 记 录 姓??名： 职??业： 性??别： 工作单位： 年??龄：岁 住?址： 婚??姻： 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地： 入院日期：201年月日时分 民??族汉族 记录日期：201年月日时分 发病节气: : 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 现 病 史: 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。 婚 育 史史 望闻切诊 体?格?检?查 T:℃ P:70次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专?科?检?查50°、后伸10°、左右侧弯15°；L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。????????????辅助检查:  入院诊断： 中医：痹症 痛痹 西医：腰椎滑脱 喻建军/孙慧乐 病 程 记 录 2014年月日时分 初步诊断： 中医：痹证 痛痹 西医：腰椎滑脱 诊疗计划： 1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。 2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧位。 3、中频治疗，部位取腰部及右下肢； 4、腰部微波理疗； 5、普通针刺加电针疗法； 6、手法牵引复位治疗； 7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为： 制川乌10 制草乌10 伸筋草15 怀牛膝15 金银花10 黄芪15 茯苓15 当归10 羌活15 苍术10 乳香10 乌梅10 甘草10 党参15 白术30 丹参15 七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。 8、明日 今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40岁，因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。，由门诊拟腰椎滑脱收住入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖6.66mmol/L尿酸：516umol/L，心电图及彩超未见异常。1、 DX(667)腰椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未见明显增宽或变窄，余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号。提示：腰3/4、腰4/5椎间盘变性、突出，腰椎退变。业务院