非创伤性软组织疾病(坎贝尔骨科手术第十版).docVIP

第24章??非创伤性软组织疾病第一节??肌肉挛缩一、三角肌挛缩二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩治疗 三、先天性斜颈第二节 弹响综合征一、弹响膝二、弹响髋（一）外侧结构紊乱（二）内侧结构紊乱（三）关节内结构紊乱三、弹响肩四、肩胛骨五、肱三头肌腱第三节 痛性关节周围钙化第四节 肌腱炎与滑囊炎一、膝（一）髌前滑囊炎（二）胫侧副韧带纤维织炎和滑囊炎（三）腓侧副韧带滑囊炎（四）髌下滑囊炎（五）腘窝囊肿（Baker囊肿）二、髋臀大肌区滑囊炎三、脊柱四、肩（一）三角肌下或肩峰下滑囊炎（二）肩胛下滑囊炎（三）肱二头肌腱鞘炎五、肘（一）? ?鹰嘴滑囊炎（二）? ?肱桡滑囊炎本章讨论肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜及滑囊的非创伤性疾病的外科治疗。其病因可能为退行性、发育性、过度使用性或这几种因素的复合作用。在门诊我们经常会遇到许多这种疾病，但极少需要手术治疗，大部分经休息、冷热疗法、患肢抬高以及局部或全身抗炎治疗可缓解。第一节??肌肉挛缩几乎所有肌群都可发生挛缩。有一些病因明确，如缺血性、创伤性或注射性肌炎；也有一些病因不明，如有先天性肌挛缩。臀大肌、三角肌、股四头肌、肱三头肌的注射性纤维化，均已有报道。婴幼儿的肌挛缩常由局部注射抗菌素引起，我们也见到一些成人由于成瘾而肌注镇痛新（Talwin），最后引起多处肌肉纤维化和挛缩。一、三角肌挛缩 三角肌挛缩可发生在反复肌肉注射之后。挛缩严重时可导致：颈部和肩关节周围严重的疼痛、皮肤上出现凹陷、翼状肩胛和肩关节外展受限。MRI可发现三角肌内有典型的纤维索带，起自肩峰上表面，延伸至三角肌结节。三角肌挛缩的手术治疗只适于那些畸形和疼痛严重，经长期康复治疗无效的病人。Ko等报告，对49个三角肌挛缩的肩关节行远端手术松解，其中47例是由多次肌肉内注射引起的，另2例为先天性的。所有病人行远端松解术后立即开始理疗，47例（96％）临床结果良好。二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩Hnevkovsky报告了12例他称为“儿童股中间肌进行性纤维化”的疾病。Fairbank和Barrett报道了同卵双胞胎患股四头肌挛缩的病例，认为这种挛缩是先天性的。Lloyd-Roberts和Thomas报道了婴儿生后不久因多次大腿注射或输液引起的股四头肌挛缩。Sengupta也报道了33名儿童反复肌肉内注射后出现52侧股四头肌的伸膝挛缩，所有患儿均不能下蹲或坐下，并有股四头肌不稳步态。这些挛缩的确切发病机理尚不清楚，推测其原因可能包括注射药物因占位而压迫肌束和毛细血管以及药物的毒性作用，无论原因如何，肌肉挛缩常在注射药物几年后才出现。最常见的症状是进行性、无痛性膝关节屈曲受限。随着年龄增长，会出现膝关节过伸和半脱位，膝关节正常皮肤皱折可能消失，纤维化的部位可能出现特征性凹陷，屈膝时更明显。常有髌骨习惯性脱位。Jackson和Hutton报道有高位髌骨、髌骨下极破碎和髌骨发育不良的现象。早期X线改变不明显，如不治疗会引起软组织改变和股骨、胫骨的软骨病变。病程长时还会发生进行性髌骨脱位和发育不良。发病早治疗晚的大龄患儿可以出现股骨髁扁平、膝反屈、胫骨前脱位以及明显的关节退行性变。治疗在接受肌肉内注射的儿童中，早期发现并通过被动活动来预防股四头肌挛缩，是非常重要的。一旦瘢痕挛缩已形成，就应行手术治疗，以防止发生股骨髁及髌骨的晚期变化。对已有髌骨习惯性脱位者应及早进行手术治疗。Nicoll认为股四头肌挛缩后可能发生以下病变：股中间肌纤维化将股直肌拉向髌上囊及股骨近端；髌骨与股骨髁间粘连；股四头肌外侧扩张部纤维化、短缩并与股骨髁粘连；股直肌短缩。为矫正畸形，Thompson设计了股四头肌成形术，其成功取决于：股直肌是否已被损伤；该肌自伸膝装置的瘢痕上能游离多少；该肌通过主动活动后能发育到何种程度。对早期没有明显关节病变的挛缩，Sengupta主张松解肌肉近端以消除膝关节的伸肌滞后和关节内出血；当出现更广泛的病变时，则应行Thompson股四头肌成形术（见第43章）。如出现膝关节反屈，行股骨髁上截骨术（见第17章）可以恢复一定程度的屈膝功能。如果症状很重，也可采用关节融合术。Sasaki等随访了65例患者，报告采用股直肌表面的纵行皮肤切口，再横向切开挛缩肌肉的患者疗效最好。术中还常常需要在多处横行切开髂胫束及股四头肌筋膜。术后不用石膏固定，将患肢置于膝关节屈曲90°、髋关节完全伸直位。二天后开始主动伸屈膝练习。他们发现疗效会随时间而下降，因此建议6岁或6岁以后再手术。弧立的股直肌挛缩可按Sasaki方法治疗，中度挛缩在没出现明显骨性改变前最好行股四头肌近端松解术（图24-1）。图