医学研究に系る利益相反自己申告书（治験新规申请用）.docVIP

（様式１） 医学研究に係る利益相反自己申告書（治験新規申請用） 利益相反委員会委員長　 （治験審査委員会委員長）　殿 治験課題名 申請代表者（治験責任医師名）： 研究協力者（治験分担医師名）： 　この研究（治験）に係る経費について、次のとおり申告致します。 （１．２．３の該当する項目に○をつけて（複数可）、該当する項目を記載してください。） 　１．この研究が一般的な学術研究又は自主臨床試験である場合 　　□ 科学研究費補助金（文部科学省、日本学術振興会、厚生労働省） 　　□ その他（具体的に記載： ） 　２．研究内容および得られる成果が一部企業体と利益関係を生じる場合 ３．この研究が、治験或いは、特定企業との共同研究又は委託された研究の場合 （民間等から受託研究契約又は共同研究契約を結ばないで経費の支払いを受けること、また現物の支給を受けることは出来ませんので注意して下さい。） 　　? 治験（企業或いは医師主導） （治験責任医師名： 相手先名称： ） □ 受託研究費 （研究代表者名： 相手先名称： ） 　　□ 民間等との共同研究　 （研究代表者名： 相手先名称： ） 　　□ その他（具体的に記載： ） 　（２．３に該当する場合、以下にお答え下さい。） ２．３.に関連した企業体 依頼者 での活動および利益の享受の有無。　 有　／　無 ※「有」の場合のみ、以下にお答え下さい。 （１）　企業?団体（依頼者および依頼者の関連団体）での活動 企業?団体名（依頼者名） ①におけるご自分の役割 活動内容 活動時間 時間／月 ※医学研究、その他産学官連携活動（実施許諾、権利譲渡、技術研修、委員等の委嘱等）に関わる活動を行っている場合は具体的に記載して下さい。 （２）１企業?団体（依頼者）からの利益享受 ⑤報酬?謝金 万円／年　 ⑥ロイヤリティ 万円／年 ⑦原稿講演料等 万円／年　 ⑧奨学寄附金 万円／年 ⑨研究費 万円／年 ⑩公開?未公開の株式、出資金、ストックオプション、受益権等の保有の有無 有　／　無　（有の場合、その種類と数量等を記載願います） 有の場合 ※　1企業?団体（依頼者）から年間100万円を超える収入がある場合に記載して下さい。記載欄が不足する場合は適宜追加して下さい。） 申告日　平成　　年　　月　　日 所属 職名?連絡先内線 申告者氏名（自署に限る） 注１：申告日より起算して、１年間の活動?収入（治験の収入は除く）について記載する。 注２：この申告書は治験責任医師が提出してください。ただし、治験分担医師が、企業?団体での活動及び利益享受に該当する場合は、治験分担医師も申告してください。