首志(嵌顿疝邓联兴).docVIP

首 次 病 程 记 录 2011年8月28日 18:30 邓联兴，男性，6岁。因“右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天”于今日由门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住入院。 病例特点： 1、病史：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天。既往体健，否认药物过敏史。 2、现在症：右腹股沟区可见一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，轻压痛，已滑入阴囊，伴坠胀不适，无畏寒发热，无恶心呕吐。精神一般，纳差，小便可，大便未解。 3、T:36.3℃ P：102次/分 R：20次/分 Wt:15kg. 发育正常，营养一般，神志清楚，急性痛苦面容，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率102次/分，律齐，无杂音，腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉弦数。 4、辅查：缺。 拟诊讨论： 1、初步诊断： 中医诊断：疝气 寒凝气滞证 西医诊断：右腹股沟嵌顿疝 2、中医辨病辩证依据：患儿因先天不足，年弱气虚，腹壁肌肉薄弱，再加之肝气失于疏泄，当腹内压力增加时，使肠管等腹内器官滑入阴囊，因不能回纳入腹腔，故感冷胀作痛，坠胀不适，综合舌脉象，总属寒凝气滞之疝气。 3、西医诊断依据： 1）、病史：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天。 、查体：腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。 病例分析：B型 诊疗计划： 1）、外科护理常规 ，一级护理，禁食； 2）、完善相关检查，做好术前准备； 病 程 记 录 3）、中医治法：急则治标，先予以手法复位，如疝内容物能够回纳入腹腔则行“温中散寒，行气止痛”。 方药：暖肝煎加减 当归10g 枸杞子10g 肉桂3 g 沉香10g 茯苓15g 小茴香6g 白术10g 川芎6g 黄芪10g 熟地6g 白芍10g 灸甘草6g 3剂，每日一剂，水煎至300ml，分两次温服。 、西医治法：先行手法复位，手法不能复位时则急诊行嵌顿疝松解回纳术。 医师签名：王良灯 病 程 记 录 2011-8-28 19:00 主治医师查房记录 刚随王文主治医师查房，患者因“发现右腹股沟一可复性包块包块3年，不能回纳1天”入院，入院时体查：T:36.3℃ 急性痛苦面容，腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉弦数。患者入院后急予以嵌顿疝手法复位但未能成功。王文主治医师查房后指示：①、根据其病史、体征，中医诊断：疝气（寒凝气滞证），西医诊断：右腹股沟嵌顿疝诊断成立。②、患儿系先天不足，年弱气虚，腹壁肌肉薄弱，肝气失于疏泄，当腹内压增加时使肠管等腹内器官滑入阴囊，冷胀作痛，痛牵少腹，得温痛缓，四诊合参均属寒凝气滞之征象，急重症者突出物不能回纳，疼痛、坠胀不适，如不能及时复位，存在嵌顿物缺血坏死可能。现患者属急重症且不能复位，需急诊手术治疗。③、西医治法：因手法复位失败故急诊行手术治疗，根据术中情况采取相应的手术方式。予以积极完善相关检查，做好术前准备。遵执行！ 医师签名：王文 /王良灯 2011-8-28 19:20 术前小结 患者因“发现右腹股沟一可复性包块包块3年，不能回纳1天”入院，专科检查：T:36.3℃ 急性痛苦面容，腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。术前检查回报：血常规WBC9.71.×10 9 /L, N72.6% ,L23.2%，pLT 501×10 9 /L,小便常规蛋白质（1+），胸平片及立位腹平片未见明显异常，血凝四项（—），患者pLT 501×10 9 /L提示增高，考虑为实验室误差，术后予以复查，小便常规蛋白质（1+）为排除”慢性肾炎“建议术后复查。患者目