夏强_生理止血与纤溶及抗凝doc.doc

Lecture notes 生理止血、纤维蛋白溶解与抗凝 【摘要】 生理性止血的主要过程包括：血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个阶段。血液由流动的液体经一系列酶促反应转变为不能流动的凝胶状半固体的过程称为血液凝固。血液凝固过程的三个阶段：因子Ⅹ的激活和凝血酶原激活物形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成。因子Ⅹ的激活包括两条途径：内源性和外源性凝血途径；内源性凝血途径始于Ⅻ因子的激活，外源性凝血途径始于因子Ⅲ与血液的接触。血液中的抗凝系统主要包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。主要的抗凝物质是组织因子途径抑制物、抗凝血酶Ⅲ和肝素。在纤维蛋白溶解系统的作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原被水解液化，使血管保持通畅。纤维蛋白溶解的两个基本过程：纤溶酶原的激活和纤维蛋白的降解。 一、生理止血 正常情况下，小血管破损后引起的出血在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血（hemostasis）。 生理性止血过程主要包括血管挛缩、血小板血栓和纤维蛋白凝块的形成与维持三个时相。 1、首先，是受损伤局部及附近的血管挛缩，若破损不大，可使血管破口封闭。引起血管挛缩的原因，除损伤性刺激反射性使血管收缩外，还有损伤处的血管内皮细胞以及粘附于损伤处的血小板释放一些缩血管物质，如5-羟色胺、血栓烷A2、内皮素等使血管收缩； 2、其次，是血管内膜损伤暴露内膜下组织而激活血小板，使血小板粘附、聚集于血管破损处，形成一个松软的止血栓堵塞伤口实现初步止血； 3、与此同时，血浆中的凝血系统被激活，在局部迅速出现血浆凝固，以纤维蛋白网加固血栓达到二期有效止血。最后纤维组织增生，长入血凝块达到永久性止血。 在凝血系统激活的同时，也有抗凝与纤维蛋白溶解系统的激活，可限制凝血过程，防止血凝块不断增大，确保正常的血液循环。 二、血液凝固 血液由流动的液体经一系列酶促反应转变为不能流动的凝胶状半固体的过程称为血液凝固（blood coagulation）。 血液凝固1～2小时后血凝块回缩，析出淡黄色透明的液体称血清（serum）。 血清与血浆的区别在于血清中不含某些在凝血过程中被消耗的凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ等，增添了在血液凝固过程中由血管内皮和血小板所释放的化学物质。 （一）凝血因子 血液和组织中参与血液凝固的化学物质统称为凝血因子（blood clotting factors）。 （二）血液凝固的过程 血液凝固过程大致分为因子Ⅹ的激活和凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成三个阶段。 1．凝血酶原激活物形成 （1）内源性凝血途径：内源性凝血（intrinsic pathway）是指参与凝血的凝血因子全部来自血液，通常因血管内皮受损后，血浆中的因子Ⅻ（接触因子）与带负电荷的异物表面如血管内皮下的胶原组织接触后，导致Ⅻ因子的激活而启动。 因子Ⅻ与带负电荷的异物表面接触而激活为Ⅻa后，一方面可使因子Ⅺ激活为Ⅺa，另一方面还可激活前激肽释放酶为激肽释放酶，后者以正反馈方式进一步促进Ⅻa的形成。高分子激肽原作为辅因子可促进因子Ⅻ和因子Ⅺ及前激肽释放酶的激活。从因子Ⅻ结合于异物表面至Ⅸa形成的过程又称表面激活。Ⅺa形成后在Ca2+的参与下使Ⅸ激活形成Ⅸa。Ⅸa形成后再与因子Ⅷ、PF3和Ca2+结合成复合物，即可激活Ⅹ因子，使之成为Ⅹa。Ⅸa与因子Ⅷ、PF3、Ca2+结合所形成复合物是血液凝固过程中一个极为重要的调速步骤，在有因子Ⅷ存在的条件下，Ⅸa激活因子Ⅹ为Ⅹa的速度可提高20万倍。 （2）外源性凝血途径：由来自血液之外的因子Ⅲ（组织凝血激酶又称组织因子）暴露于血液,与血管内的凝血因子共同作用而启动的凝血过程，称外源性凝血途径（extrinsic pathway）。 当血管损伤时，因子Ⅲ得以与血液接触，并作为Ⅶa的受体与Ⅶa结合形成复合物，在Ca2+的存在的条件下，迅速激活因子Ⅹ，成为Ⅹa。Ⅹa形成后又可正反馈激活因子Ⅶ，生成更多的Ⅹa。 2．凝血酶形成：经过内源性或外源性途径生成的Ⅹa，在PF3提供的磷脂膜上与因子Ⅴ、PF3、Ca2+结合，形成Ⅹa- PF3-Ⅴ-Ca2+复合物即凝血酶原酶复合物，激活因子Ⅱ（凝血酶原）为Ⅱa 凝血酶 。 3．纤维蛋白形成：凝血酶形成后可催化血浆中可溶性纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白单体。同时，凝血酶可激活因子ⅩⅢ为ⅩⅢa。ⅩⅢa在Ca2+的作用下，使纤维蛋白单体形成不可溶性的纤维蛋白多聚体（血纤维），并网罗血细胞形成凝胶状的血凝块。 （三）血液中的抗凝因素 血液中的抗凝系统主要包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。 1．细胞抗凝系统：细胞抗凝系统通过单核－巨噬细胞系统对凝血因子的吞噬灭活作用，血管内皮细胞的抗血栓形成作用，限制血液凝固的形成和发展。 2．体液抗凝系统： （1）组织因子途径抑制物（tissue factor p