曲霉菌治疗策略分解.ppt

纠结的真菌感染诊断 有不同专业、不同部位，各种各样的指南和版本 真菌感染的英语诊断： possible、propable、proven即可能的、很有可能的、被证明了的 真菌感染的汉语诊断：拟诊、临床诊断、确诊 possible、propable都是主观意愿的表达，给了临床医生充分想想的空间。 理解力强或临床经验丰富的医生接近真相的可能性可能大些，这也仅仅是可能，没有直接证据证明。 真菌病诊治在ICU-更加纠结 宿主因素：不适合ICU。COPD、激素、肝病、广谱抗生素 临床表现：症状、体征和影像学无特征性 真菌学： 呼吸道标本检出不同真菌有不同的意义，临床应予区别对待。 尿路标本真菌检出如何对待？ 至今仍缺乏一种简便、快速、敏感、特异的病原学诊断方法。G、GM实验的敏感性、特异性？ 组织病理：病情重，易出血。标本难于取得 直接导致临床经验性抗真菌治疗过度/或重视不够 总结 重症患者侵袭性真菌感染发生率高，死亡率高，把握经验性抗真菌治疗可让患者获益更多 治疗的策略上可根据有关指南、流行病学、组织浓度、PK/PD及安全性进行综合评估，合理选择治疗药物 * 崇学新知 厚实笃行 崇学新知 厚实笃行 曲霉菌治疗策略 省级区域医疗中心、聊城市人民医院重症医学科 吴铁军 抗真菌治疗延误死亡率增加 Clinical Infectious Diseases 2006; 43:25–31 侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗 宿主因素 临床 特征 微生 物学 组织病理学 拟诊 临床诊断 确诊 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007) 念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95 高危 拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven) ：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准” 预防性治疗 经验性治疗 病原治疗 抢先治疗 早期经验性治疗 IFD患者早期经验性治疗可提高存活率 XIIISHAM Congress, March 1994, Australia. 欧洲问卷调研的结果提示：经验治疗在国外得到普遍应用 经验性治疗是ICU真菌治疗的主要策略 延迟治疗 基于高水平的证据，对于高危病人群, 经验性治疗是一个可被接受和危害更小的治疗策略。 过度治疗 2009IDSA：非粒缺拟诊患者经验性治疗推荐级别B-III；粒缺患者推荐级别AI-BI 2009年ECIL：非粒缺拟诊患者经验性治疗证据级别BII 2008脓毒症指南 2009IDSA念珠菌指南 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26:271–6. 经验性抗真菌治疗 根据药物PK/PD制定治疗方案促进抗真菌药物的合理应用 真 菌 人 体 耐药 药效动力学(PD) 免疫 感染 不良反应 药代动力学(PK) 抗真菌药物 抗真菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗真菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK) 与药效动力学(PD) 是决定三要素的重要依据 PK/PD 是将药动学与体外药效学的参数综合，反映致病菌-人体-药物三者之间的相互关系，现根据抗菌药物的PK/PD 制定抗菌药物的临床用药，从而优化抗真菌治疗方案，促进抗菌药物的合理使用 根据体外药敏试验，考虑真菌种类、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最适宜的给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程） 根据PK/PD的优化抗真菌治疗 目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免不良反应和耐药菌产生，即优化抗真菌治疗 药物 菌株 威凡 （伏立康唑） 两性 霉素B 卡泊 芬净 伊曲 康唑 氟康唑 白色念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 S-SDD 光滑念珠菌 50%－R S-SDD 克柔念珠菌 敏感性－ ↓ 31％－R 天然耐药 其他念珠菌 葡萄牙－R 季也蒙－R 业已报道对 近平滑、季也蒙有耐药株 曲霉菌 土曲霉－R 新型隐球菌 天然耐药 镰刀菌 足放线菌 毛霉菌 常用抗真菌药物抗菌谱的比较 不能覆盖 有效覆盖 依据PK/PD的抗真菌药物分类 抗真菌药物 浓度依赖性 对致病菌的杀菌 作用取决于峰浓度， 有较好的PAE 抗菌作用与同细菌 接触时间密切相关， 无PAE或很短 与时间有关，PAE 或T1/2较长 两性霉素B 棘白菌素类 氟胞嘧啶 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC AUCMIC