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附件1 孕前医学检查表（女） 编 号 ____________ 检查日期 _______年____月____日 姓 名 ____________ 出生日期 _______年____月____日 男方姓名及编号 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________ 职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________ 户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡） 现 住 址 _____________________________________________________ 邮 编 □□□□□□ 工作单位 _____________________________________________________ 联系电话 ____________ 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病________________________ 手术史：无 有________________________ 其他：________________________ 现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病________________________ 其他：________________________ 生活方式：吸 烟：无 3支/周 1-4支/日 ≥5支/日________________________ 被动吸烟: 无 偶尔 经常____________ 饮 酒: 无 偶尔喝 少量喝 经常喝____________ 月 经: 初潮年龄____________ 月经周期____________ 月经持续时间____________ 量: 多 中 少______ 痛经: 无 轻 中 重___ 末次月经: _____年__月__日 孕 育 史: 无 怀孕___次 生产___次 死胎___次 死产___次 畸形儿___次 足月___次 早产___次 流产___次 子、女___人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他________________________ 患者与本人关系____________ 是否近亲结婚：是 否____ 家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母____________ 预防接种: 无 风疹疫苗 乙肝疫苗____________ 其他：____________ 有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物____________ 饮食营养：偏食、挑食：无 有_____ 食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天1-2餐 每天仅食少量 其他情况____________ 食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况____________ 食用肉类：每天约______克 现在是否正在食用药物：无 有_____ 是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有_____ 运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________ 运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动） 每天运动（劳动）时间： 半小时 半小时-1小时 1小时 运动（劳动）强度：弱 一般 强 社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张_____ 与同事的关系：和睦 一般 紧张_____ 与朋友的关系：和睦 一般 紧张_____ 工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力_____ 是否做好了怀孕的准备：是 否_____ 体格检查：血压： / mmHg 精神状态：正常 异常 _____ 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 五官：正常 异常_____ 特殊体态：无 有 特殊面容：无 有 皮肤毛发：正常 异常 甲状腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其它： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常