EGDT早期液体复苏技术总结.ppt

EGDT 早期液体复苏 张勇 早期液体复苏 目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初3小时内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧 通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到组织氧供需平衡的目标 早期液体复苏 初始液体复苏尽早进行 推荐意见1：前3小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ) 早期液体复苏 液体复苏的方法： 对容量管理的基本认识 正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配 心衰病人： 正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正 脓毒症病人：外周血管床扩大 正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常 低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平 液体治疗 推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏， 但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B） 推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C) 推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、 心率、尿量）就继续补液（1 D） 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml 胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 液体治疗 08脓毒症指南关于晶体与胶体： SAFE研究表明： 白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性 在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降(P=0. 09) 对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实： 应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成 脓毒症时—— “微循环功能障碍” 标志－ ? 毛细血管灌注/血流量 ↓ ? 白细胞/内皮细胞相互作用↑ ? 毛细血管通透性 ↑ 导致－ ? 组织水肿/坏死 ? 屏障作用崩溃 ? 更多介质被激活 后果－ ? 影响器官功能、伤口愈合延迟 液体治疗 08脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大： 恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2~3倍 1 L生理盐水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点 而且会导致更严重的水肿 Drawbacks of Crystalloid 　达终点指标用量大 　引起明显的血液稀释 　血浆胶体渗透压下降 　组织水肿 　难以维持稳定的容量 几种液体扩容效果的比较 正确使用高渗/等渗液体 高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞