微生物株寄托依頼书兼同意书 .docVIP

微生物株寄託依頼書兼同意書 寄託依頼年月日：年　　　　　月　　　　　日 依頼者名（フリガナ付）： 所属機関名（日本語名）： 所属機関名（英語名）： 所属機関住所：〒 電話：（内線） FAX： メールアドレス 下記微生物の寄託を依頼します。 [寄託理由] □新種記載の基準とした株の場合はチェックしてください [基本情報] 学名及び命名者名： 門名： 綱名： 目名： 科名： シノニム： 同定者名（フリガナ付）： 同定年：　 　年　　　　　月　　　　　日 株番号又は符号： 他の寄託先情報（同じ株を別の機関に寄託している場合，機関名と保存株番号を記述してください）： [採集] 採集年月日：　 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 採集者名（フリガナ付）： 採集地情報 緯度経度（WGS-84系にて必ずご記入ください。例 36.048556, 140.117521）： 国名： 産地住所（県名から）： （フリガナ）： 地名（河川，湖，池等の名称）： （フリガナ）： 海域名と最も近い国名： 生息環境： □海 □淡水 □汽水 (塩濃度: ‰) □陸上 □塩水 □温泉 □冷泉 □雪 □氷 □その他（　　　　　　） 生息環境の詳細： □貧栄養 □中栄養 □富栄養