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感染性生物材料输出(入)申请同意书
中國醫藥大學
感染性生物材料輸出（入）申請同意書
申請系所 單位 ：
計畫主持人 申請人 ：
聯絡電話及傳真：
聯絡地址：
研究計畫名稱：
申請生物材料品名 請檢附材料說明與輸出入說明 ：
用途說明：
生物危險等級：□第一級危險群；□第二級危險群；□第三級危險群；□第四級危險群
來源：□人；□動物；□植物；□微生物；□其他
進行本研究所具備之生物安全實驗室等級：□BSL 1 ； □BSL 2 ； □BSL 3 ； □BSL 4
操作實驗室所在位置：
計畫主持人 申請人 簽章：____________________ 年 月 日
生物安全會查覈欄
本項生物材料申請暨實驗查覈結果：
同意進行
不同意進行，原因：______________________________________
生物安全會負責人 或查覈人 簽章：__________________
中 華 民 國 年 月 日
（生物安全會章戳）
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