非侵袭性肺部真菌病-陆友金要点分析.ppt

患者，女，39岁 系“反复咳嗽、咳痰8年，再发伴痰血2月”于2012年03月19日入住我科 现病史：8年前体检发现右肺块影，曾误诊为“肺结核（肺癌待排）”，予HRZ诊断性抗痨2月后，无法耐受副作用停药，复查胸部CT示病变无好转，并1年前出现左侧舌叶及右肺中叶中央型支气管扩张伴手套征。2月前患者咳嗽、痰血加重，无发热。 体格检查：神清，肺部听诊（-）。 辅助检查：气管镜下见左肺舌叶及右肺中叶可见痰栓堵塞管腔，抽吸物培养示曲霉菌。 诊断：变应性支气管肺曲霉菌病 治疗：伊曲康唑口服液 0.2 qd+强的松 30mg qd 影像学表现 2012.03.20治疗前 影像学表现 2012.09.14治疗后 * 本研究的结果如图所示 ： 伊曲康唑组 痰中的嗜酸细胞每周显著减少 35% ，空白对照组 无降低，P0.01，差异具有显著性； 伊曲康唑组 痰嗜酸细胞阳离子蛋白水平（嗜酸细胞在脱颗粒过程中所释放的阳离子介质）每周显著降低 42%，空白对照组 降低23%，P0.01，差异具有显著性 伊曲康唑组血浆总IgE水平 下降 310IU/mL，而空白对照组升高18 IU/mL， P0.01，差异具有显著性 伊曲康唑组烟曲霉特异性IgG水平下降15.4IU/mL，而空白对照组升高3.7 IU/mL， P=0.03，差异具有显著性 从图中的结果可见稳定期ABPA患者服用伊曲康唑，气道炎症减轻、系统性免疫活性降低。提示伊曲康唑可作为ABPA的辅助治疗药物。 抗真菌药物治疗： 气道内曲霉的持续存在与ABPA的发生发展密切相关，使用抗曲霉的药物治疗可以清除病因，清除或者减少支气管内定植的曲霉，消除病因，减轻气道炎症，缓解哮喘症状，并能减少激素的用量。文献报道较多的是应用伊曲康唑辅助治疗ABPA，取得了较好的疗效。 伊曲康唑是ABPA有效的辅助治疗药物（A－1级别证据，符合循证医学的论据）；尤其适用于复发、激素依赖型患者，使用方法：依曲康唑200-400mg/d，16周。 近年来， 依曲康唑治疗ABPA的研究不断报道，证明它是目前研究证据最充分的抗真菌药物，以下来介绍 依曲康唑治疗 ABPA的研究概况。 * 美国IDSA临床实践指南2008推荐：治疗ABPA应当联合应用糖皮质激素和伊曲康唑（A-Ⅰ） * 刚才我们讲到的ABPA并不是重症的哮喘，而SAFS则是重症哮喘的范畴，并且哮喘患者对真菌过敏。 * 为什么要出现SAFS这个概念呢？ 刚才我们讲到的ABPA主要是由曲霉菌（烟曲霉）导致的过敏性反应造成的，但还有其他的真菌类别如念珠菌，芽孢杆菌也可导致哮喘。 另外空气中真菌孢子密度与支气管哮喘的急性发作密切相关。 * SAFS是指：真菌致敏性重症哮喘，最近推荐， SAFS 是严重真菌敏感性哮喘但不符合ABPA 诊断标准的一类哮喘患者 SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有相似之处，如烟曲霉诱发的哮喘病例中，10％的患者血清烟曲霉变应原可呈阳性反应。 但两者又有许多不同，如SAFS没有肺部浸润病灶和中央型支气管扩张特征等。目前尚不清楚SAFS与ABPA的关系。 ABPA 与SAFS有什么区别呢？ 首先，ABPA不是重度哮喘，但会是难治性的。而SAFS是重度哮喘。 其次，ABPA有肺部浸润，并且应用激素后好转或消失，而SAFS无。同样，嗜酸性粒细胞ABPA有增多的表现，而SAFS的概念提出较晚，这个症状不必须 中央型支扩ABPA晚期患者明显，SAFS无。粘稠痰栓ABPA通常有，而SAFS尚不清楚。 ABPA通常有慢性鼻窦炎或者合并鼻息肉，而SAFS较少见。 * 对于针对致敏真菌的特点来看：ABPA多为针对曲霉菌的试验阳性，而SAFS不一定为曲霉菌。同时，SAFS过敏反应并不强，几项检测可不出现阳性结果。 * 那么伊曲康唑对于SAFS患者疗效如何呢？ 这是最新发表在 2009年 美国呼吸重症监护医学杂志的 一项口服伊曲康唑治疗真菌致敏性重症哮喘的随机对照试验，简称 FAST 研究， * 该研究选取的研究对象是：英国四家医院的真菌相关的重症哮喘患者 研究设计是：随机双盲对照研究，口服伊曲康唑（200 mg，每天两次）或安慰剂，疗程32周。疗程较长。 主要评价指标： 比较两组治疗前后的哮喘生命质量问卷（AQLQ）评分的差异。 AQLQ 包括32个问题，成绩分为从1至7分，7分代表生命质量高；鼻炎评分；总IgE水平；呼吸功能 入选标准： 严重哮喘：吸入高剂量皮质类固醇（即吸入倍氯米松1000 μg/d 或以上;氟替卡松500ug/d或以上）；或连续口服皮质类固醇（强的松龙5mg或以上，或相当剂量糖皮质激素至少6个月），反复发作；或在过去12或 24个月，至少使用过4-6个疗程的