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浙江大学汤永谦学科建设发展基金 资助博士研究生国际交流合作项目申请表 姓名 学号 性别 出生日期 年 月 日 学院 学科 导师 是否重点学科及名称 是否重点实验室及名称 是否教育部创新团队及名称 所属平台或基地 名称 课程是否已修完 联系方式 手机： 电话： Email: 出访国家 出访学校(中英文) 国外指导教师 国外留学专业 国外是否免学费 外语水平 拟出访时间 自 年 月 至 年 月 共 月 个人简历 （高中及以上） 研修计划 （拟研究课题在国内外研究情况及水平；出国研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间；达到本次出国研修预期目标的可行性；拟选择的研修国别、研修单位及选择原因[应简单评述对方国家及研修单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系]；完成国外研修后，回国后学习计划。） 国外导师 导师姓名 专业技术职称 职务 国内或国际知名组织中任职情况： 个人网页： 主要包括： 工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文，主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。 国内导师 导师姓名 专业技术职称 职务 国内或国际知名组织中任职情况： 个人网页： 主要包括：工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文，主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励；与国外院校/导师的合作情况。 申请人保证：上述各项中所提供的情况 真实 无误。 申请人签字 日期 国内导师 推荐意见 （请陈述被推荐人学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况； 所在学院 意见 签名： 公章： 年 月 日