上消化道出血-副本案例.ppt

* 止血措施三 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 -血管加压素（垂体后叶素） -生长抑素 -气囊压迫止血 1 -内镜止血治疗 1 2 3 4 -外科手术 -抑制胃酸分泌药及其他止血药 * 生长抑素类 * 三腔二囊管 胃囊：250－300ml；食管囊：100－150ml；定时放气，吸引 * * 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止 * 止血夹 * 硬化剂注射及套扎模式图 * 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 透明帽尼龙圈套扎术 治疗前 治疗中 * 止血措施四 手术治疗 食管胃底静脉曲张 分流 断流 TIPS 溃疡出血 出血持续≥48h 输血1500ml/24h血压不稳 再出血 动脉活动出血 胃癌根治术 胆道出血 * 转送 以下情况应立即转运 缺乏输血条件 止血措施无效，再无其他止血技术及手术条件 出血控制但诊断不明者 出血后休克无纠正者 内科保守失败，转院手术治疗 * 转送及途中注意事项 途中注意事项 1.补液、备血、常规止血药物 2.嘱患者平卧位，双下肢抬高30°，医 师陪同，保持呼吸道通畅 3.生命体征监测、对症支持治疗 * 其他 DSA * 谢 谢！ * * 杜氏病 杜氏病 Dieulafoy病 又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,是一种易引起消化道大出血的少见病 * 急性上消化道出血 * 上消化道出血 部位：屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，十二指肠，胰胆和胃空肠吻合手术后的空肠等）图片 大出血： 1000ml，20％，循环衰竭 临床表现：呕血 黑便 急性周围循环衰竭 * * 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭（头晕、心悸、乏力、口渴、出汗、休克及昏迷） * 临床表现 伴随低热 氮质血症 3~4d后出血停止而血BUN明显升高需考虑肾衰可能 贫血 意识障碍等 * 呕血 * 黑粪 * 休克及昏迷 * 病因诊断 胃、十二指肠溃疡出血 急性胃黏膜病变 门脉高压症 消化道肿瘤（胃癌） 胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤 全身性疾病 * 常见的上消化道出血病因（1） 消化性溃疡 * 常见的上消化道出血病因（2） 食管、胃底静脉曲张 * 常见的上消化道出血病因（3） 急性胃粘膜病变 * 常见的上消化道出血病因（4） 胃 癌 * 少见的上消化道出血病因（1） 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 * 体格检查 实验室检查 急诊胃镜 消化道造影、血管造影、核素显像 * 胃镜检查 时机－出血24~48小时内急诊胃镜检查 顺序－食管、胃、十二指肠球部直至降段 目的－出血部位：食管？胃？十二指肠？ 查找病因：有无静脉曲张、癌症及溃疡 出血情况：评估出血、死亡的危险性 施行治疗：内镜下止血 * 出血性疾病鉴别 呕血与咯血 鼻咽部出血 下消化道出血 妇科如宫外孕出血 * 失血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5ml 黑粪 ＞ 50ml 呕血 ＞ 250~500ml * 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ｍＬ ） 血压（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ） 血红蛋白（ｇ ／Ｌ） 症状 轻度 ＜５００ 基本正常 正常 无变化 头昏、乏力 口干 中度 ５００ ～１０００ 下降 ＞１００ ７０ ～１００ 晕厥、口渴 尿少、晕厥 重度 ＞１５００ 收缩压 ＜８０ ＞１２０ ＜７０ 肢冷、无尿 休克、昏迷 * Rockall评分系统 0分 1分 2分 3分 年龄 60y 60~79 ≥80y 休克 无 心动过速 低血压 伴发病 无 —— 心衰、缺血性心脏病等 肝衰、肾衰、癌肿播散 内镜诊断 无，M-W综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 —— 内镜下出血征象 无或有黑斑 —— 上消化道血液储留、血凝块、血管显露或喷血 —— 0~2分-低危 3~4分-中危 ≥5分-高危 * 活动性出血的判断 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 Hb\RBC继续下降，Ret持续升高 内镜见新鲜出血或渗血或胃管见新鲜血液 * 出血停止的判断 大便的色、量及次数 肠鸣音 治疗后血压、中心静脉压 内镜、胃管监测 * 确立诊断 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血部位在哪里？ 急性出血性疾病鉴别 * 大出血急救 * 一般处理 迅速安置体位 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 禁食 尿管监测 * 迅速补充血容量 快速输液 输血指征 SBP 90 HB 70 晕厥等 * 止血措施一 局部药物治疗 -去甲肾上腺素口服液 冰盐水100ml，NE8mg，30－50ml，q1－2h -凝血酶 易形成血块，近年来少用 静脉止血药 促血小板聚集 纤溶抑制 * 止血药物 * 止血措施二 制酸剂-----溃疡与急性胃黏膜病变 H2-R H+-K+-ATP酶—R