上消化道出血的诊治1案例.ppt

南方医院消化科 上消化道出血的诊断与处理 迪拉热 2014.7 一、概念 屈氏韧带以上消化道的出血 二、病因 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（2） 常见的上消化道出血病因（3） 常见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（1） 少见的上消化道出血病因（3） 少见的上消化道出血病因（5） 少见的上消化道出血病因（6） 少见的上消化道出血病因（9） 少见的上消化道出血病因（10） 三、临床表现 呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现 四、诊断与鉴别诊断（一） 大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别 四、诊断与鉴别诊断（二） 出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定 四、诊断与鉴别诊断（三） 出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测 四、诊断与鉴别诊断（四） 出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查： 上消化道内镜检查 Ｘ线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查 五、治疗（一） 一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征 五、治疗（二） 积极补充血容量 五、治疗（三） 止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 口服冰盐水，去甲肾上腺，安洛血等药物。 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1,白眉。 制酸剂的使用 洛赛克 、兰索拉唑、泮托拉唑、西米替丁、雷尼替丁。 血管加压素的使用 垂体后叶素。 五、治疗（四） 生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　　减少内脏血流 （理论上有效的止血药） 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 五、治疗（五） 内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液） 内镜下应用止血夹治疗活动出血 止血夹 五、治疗（六） 内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 Histoacryl TH胶 适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张 并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞 五、治疗（七） 内镜下套扎治疗 六连发皮圈套扎术 透明帽尼龙圈套扎术 硬化剂注射及套扎模式图 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术) 五、治疗（八） 双气囊三腔管压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 五、治疗（九） Ｘ线引导下的介入治疗 导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ） 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ） Ｘ线下 介入治疗--TIPS Ｘ线下 介入治疗--TIPS Ｘ线下 介入治疗--TIPS 六、外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切