上消化道出血护理查房案例.pptVIP

三：护理诊断及护理措施 P1：呼吸模式的改变与机械通气有关 I1:严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道及时侵倒冷凝水，保证管道内的温湿度适宜。 2：妥善固定各管道，防止管道扭曲受压。 3：保持呼吸道通畅，按需吸痰。 4:根据血气结果调整呼吸机参数，正确处理各种报警，评估管道必要性，及时脱机拔管。 O1:3.18 14:00患者呼吸通畅，无意外拔管 3.19 14:30拔除口插管，自主呼吸良好 P2:清理呼吸道无效与痰液有关 I1:保持呼吸道通畅，按需吸痰并记录。 2：遵医嘱用药，并观察疗效及副作用。 3：翻身拍背2小时一次。 4：密切观察患者生命体征spo2的情况。 5：调节合适的湿温度。 O2:3.19患者拔除口插管后呼吸道通畅，能 自主咳嗽排痰 P5：有意外拔管的危险与频繁躁动，留置各管道有关 I1：妥善固定各管道，做好标识。 2：予以四肢约束，观察四肢末梢情况。 3：必要时报告医生，遵医嘱使用镇静药物。 4：做好心理护理，告知家属各种管道的必要性。 O5：未发生意外拔管 P6：有引流失效的危险与胃肠减压有关 I1：妥善固定胃管，避免扭曲变形。 2：保持负压装置完好，无漏气。 3：观察引流液的颜色、性质、量及气味。并做记录。 O6：引流管通畅于3.20拔除胃管 P7：排尿方式的改变与留置导尿有关 I1：妥善固定尿管，保持管道引流通畅，防止扭曲折叠，做好标识。 2：引流袋尿管定期更换，及时倾倒尿液，观察尿液的性状、色，并记录。 3：评估尿管的必要性，争取早日拔管。 O7：引流管通畅 P10：潜在并发症：再出血 I1:密切观察病人大便的性状、量以及颜色，并定时查病人的血象，防止病人再次出血。 2:注意饮食卫生，禁烟、忌浓茶及刺激性食物 3:出血停止后24—48小时，给予温凉流质、半流质饮食，并应少量多餐 4:指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动 O10:未出现此并发症 ICU 曹登峰 病情介绍 护理问题及护理措施 相关知识 健康教育 一、相关知识： 概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。 临床上常见三种表现形式： 1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理 常见病因： 食管疾病： 食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏： 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。 （一）呕血与黑便： 一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便 如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短 临床表现 （一）呕血与黑便： 呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。 出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。 出血量大→鲜红或夹有血块 上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油样便 出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色 （二）周围循环衰竭： 头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。 （三）氮质血症： ①?肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰 （约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。 ②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。 （四）贫血和血象变化 红细胞、血红蛋