06-麻腮风知情同意告知单.docVIP

国家第一类疫苗 免费接种 麻腮风联合减毒活疫苗 六、禁忌症 1、已知对该疫苗所含任何成分过敏。 2、曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。 3、正患急性疾病，严重慢性疾病，或处于慢性疾病的急性发作期 4、有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗。 5、曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病。 七、接种前注意事项 1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。 2、注射免疫球蛋白者，再接种本疫苗的安全性是没问题，只是可能会影响免疫效果。 3、与其他减毒活疫苗联合接种时应在不同部位同时接种；如未能同时接种，则与接种本疫苗间隔至少1个月。 4、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。 5、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。 6、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。 （1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。 （2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。 （3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。 （4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。 （5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。 （6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。 （7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。 （8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。 （9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗。 八、接种后注意事项 1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。 2、接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。 3、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。 九、类别及费用 本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。 我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗 ! 婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家长签字:____________________ 询问诊医生签字：___________________ 日 期：____________________ __________ 接种单位