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吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表 姓 名 性 别 出生 年月 民 族 文化 程度 职业 免冠正面 照 片 单 位 现在 住所 既往病史 1.肝炎2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病6.其他： 受检者确认签字： 淋巴 其 他 医生 意见 签字： 内 科 血 压 毫米汞柱 脉博 每分钟 心脏血 管系统 肺呼 吸道 腹 腔 脏 器 精神 神经 其 他 医生 意见 签字： 胸部透视 医生签字： 心电图 医生签字： 五 官 眼 视 力 右 矫正视力 右 色觉 医生签字： 左 左 耳 听 力 右 鼻疾 右 咽喉 医生签字： 左 左 B超 医生签字： 化验 检查 肝功 医生签字： 血常规 医生签字： 尿常规 医生签字： 主治医师结论： 签字： 年 月 日 体检单位意见： （盖章） 年 月 日 注：1.此表在体检前必须贴有本人照片，并加盖本单位公章，否则无效。 2.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 3. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。