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2014年合肥工业大学保送生申请表 必须提供 出生日期 民 族 政治面貌 省份 户口类型 身份证号 所在中学 E-mail 地址 邮编 联系电话 收件人 中学邮编 中学电话 中学传真 中学联系人 家庭成员 关系 姓名 工作单位 职务 联系电话/手机 专业志愿 二、 三、 四、 五、 六、 高中阶段学科竞赛获奖情况 竞赛名称 成绩、获奖等级及名次 获奖年份 高中阶段学习成绩 学 期 班级排名 年级排名 学 期 班级排名 年级排名 高一上学期 高一下学期 高二上学期 高二小学期 备注 中学推荐 意见 以上材料属实，我校郑重推荐 同学参加合肥工业大学保送生选拔。 校长签名： 年 月 日 学校签章 申请人签名： 年 月 日 备注：专业志愿限填6个。请将本申请表与学校推荐信、个人陈述、高中阶段学习成绩原始记录复印件、有关证书材料复印件一起装订成册，在规定时间内寄至合肥工业大学招生办公室。