2015高等学校学生及家庭情况调查表.docVIP

高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院 系 :_____________ 专业：____________ 年级： 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 团员 入学前 户 口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 毕业 学校 阳泉市 荫营中学 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚 对象子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 无 。 家庭成员失业情况： 。 家庭欠债情况： 。 其他情况：_____________________________________。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址： 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡 镇 或街道民政部门核实、盖章后