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3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重 kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长 cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 ————— 听力 1通过 2未过 ————— ————— ————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防