103年〔Lokah加油〕圆梦幸福计画.docVIP

103年〔Lokah?加油〕圓夢幸福計畫 報名表 ◎申請學校資料欄 學校名稱 學校地址 學校介紹 學校特色 聯絡人/職稱 聯絡電話 含行動 E-Mail 執行學童 年級與人數 族群名稱 設定努力目標 300-500字 簡述目標 條列式 目標背景 執行計畫/時程 夢想內容 300-500字 夢想簡介 預算金額 學校代表簽章 基金會審核 備註：本會將遵循個人資料保護法之規範，不得將牽涉之個人資料外露。僅就孩子達成目標、圓夢故事之相關影音、文字、圖片等資料使用於本活動中，並不限媒體及表現方式進行重製、改作、發行、公開發表、公開傳輸等行為，且得轉授使用。 此報名表於103年11月7日前適用，填妥後，請將本表連同學生連署書、圓夢企劃書郵寄至106台北市仁愛路四段296號2樓 國泰人壽慈善基金會收。 .tw 有任何疑問，請洽國泰慈善基金會 圓夢小組 02 2755-1399 #3291 / 3283。 103年〔Lokah?加油〕圓夢幸福計畫 學生連署書 學校名稱： 學生誓言： 註 範例：我宣示！將盡全力達到 的目標，完成我們的夢想！ 班級 姓名 註：為使學生了解並認同目標，請提出創新並能激勵學生的誓言，以凝聚團隊向心力。 103年〔Lokah?加油〕圓夢幸福計畫 企劃書題綱 計畫名稱：具特色、意義的名稱，並且解釋計畫命名的由來。