局麻下成人腹股沟疝无张力疝修补术在基层医院的应用.docVIP

局麻下成人腹股沟疝无张力疝修补术在基层医院的应用 　　摘要：目的：探讨局麻下成人腹股沟疝无张力疝修补术在基层医院的应用。方法：回顾性分析2012年1月-2013年1月我院普外科行局麻无张力修补术的腹股沟疝成年患者23例临床资料，分析临床疗效、平均费用、手术时间及术后并发症等。结果：23例患者手术全部成功，随访1-12个月，无并发症，无复发。结论：成人局麻下行无张力疝修补术，安全、创伤小、并发症少、术后恢复快、复发率低。 　　关键词：局麻；成人腹股沟疝；无张力疝修补术 　　腹股沟疝是外科常见病，多发于老人和腹壁薄弱者。外科手术是治愈腹股沟疝的基础方法。无张力修补术已经成为成人腹股沟疝治疗重要方法。但目前国内仍然是以硬膜外麻醉为主，但随着局部麻醉方法的改进，局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术的优势日益明显，但在基层医院还未普及应用[1]。我院用局麻无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝患者取得良好疗效，现报道如下。 　　1、资料与方法 　　1.1一般资料 　　23例腹股沟疝成年患者均行局麻腹股沟无张力修补术，其中男19例，女4例；年龄26～75岁，平均（50.7±9.7）岁。根据中华外科学会疝与腹壁外科学组制订的分类法[2]：I型疝7例，II型疝9例，III型疝5例，IV型疝2例。 　　1.2麻醉方法 　　局麻药选择：2%利多卡因20ml加入生理盐水40ml，稀释成浓度约0.33%。利多卡因的治疗最大用量为300mg，无需加用肾上腺素。 　　局麻方法：①神经阻滞 同侧髂前上棘与脐部莲线上，距髂前上棘2.5cm处，该处相当于髂腹股沟神经与髂腹下神经所在。用4-5cm长的25号标准规格的针头，取约5-10ml上述局麻混合剂于该处作一皮丘，针与皮肤成30-40度角进针后沿上述神经走向呈匍行浸润。再于耻骨结节处作一皮丘，垂直进针至耻骨，呈扇形注入上述局麻药5-10ml。注药区域局部加压按压促进局麻药在组织内扩散。②局部浸润 沿切口处皮下浸润于与切口平行的皮下组织内。一边进针一边进行浸润麻醉。针尖的移动范围要慢，注意勿将麻药注人血管内。再退针作深部皮下注射，在与皮肤垂直的方向进针2cm的深部皮下脂肪组织内，注入局麻混合剂5-10ml。在显露腹外斜肌腱膜后于腱膜下行浸润麻醉。③精索注射 游离出精索，在精索近内环处内注入0.2-0.3ml的麻醉混合剂，以阻断生殖股神经生殖支。 　　1.3手术方法 　　手术选择腹股沟区内、外环间的斜切口，切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜上下叶（注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经），下叶游离至腹股沟韧带反折处，上叶游离至腹内斜肌腱膜处，充分暴露联合腱和腹股沟韧带，从耻骨结节处开始完全游离精索，内环处纵行切开提睾肌，提起疝囊并向根部游离暴露出腹膜外脂肪，将疝囊还纳（巨大疝者横断疝囊，近端缝闭，远端严格止血后旷置）。触摸腹壁下动脉确定是斜疝还是直疝。充分游离腹膜外间隙后置入锥形充填疝修补网塞入内环口/海氏三角，周边间断缝合固定于腹横筋膜上。并于精索/子宫圆韧带下方铺放补片，用1-0可吸收缝合线分别间断缝合固定于联合键、腹股沟韧带和联合腱上方腹直肌前鞘上。将精索/子宫圆韧带复位，缝闭腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术后用沙袋压迫止血。 　　1.4术后记录与评估 　　住院期间记录相关数据：辅助用药、手术时间、术后下地活动时间、住院时间、术后疼痛、尿潴留、住院费用、术后复发。术后疼痛包括切口疼痛及硬膜外穿刺点疼痛，用视觉模拟评分法来进行评估，1-10分，最痛为10分。出院后定期随访，如有不适及时就诊。 　　2、结果 　　手术过程顺利。平均手术时间65分钟。所有患者手术日均予正常饮食，术后当天均能下床活动。切口疼痛时间2-3天，其程度明显低于张力性疝修补术和传统麻醉下无张力疝修补术，口服镇痛剂即可缓解。术后8例体温在37.8-38.60C，3天后均恢复正常。无尿潴留等并发症发生。全部病例平均住院6天，切口无感染发生，无阴囊血肿及切口皮下积液，未发现对补片的排异反应及疝复发等并发症。随访1-12个月，无复发。 　　3、讨论 　　腹股沟疝病因有先天性和后天性，后天获得性与重体力劳动，慢性咳嗽、便秘、排尿困难和腹水等腹压增高等原因有关。成人疝手术是唯一有效的治疗方法。腹股沟疝修补术有张力性疝修补、无张力疝修补术。传统高张力疝修补术术后复发率为10%-15%，无张力疝修补术后复发率为0.1%-1.0%[3]。 　　疝修补术的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题[4]。传统的腹股沟疝修补术将联合腱与腹股沟韧带、耻骨疏韧带牵拉缝合，张力高大，需要较好的肌肉松弛，多采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，术后疼痛明显，并发症多，恢复慢。而腹股沟疝无张力修补术克服了传统手术的许多弊端，符