國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書 - personnel.jus.docVIP

國泰人壽保險股份有限公司 團體保險理賠申請書 送件序號: 保單號碼 G 要保單位 國泰電腦股份有限公司 被保險員工 姓名 蔡 國 泰 身分證號碼 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 事故者 姓名 蔡 國 泰 身分證號碼 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 生日 5 2 0 9 0 2 與被保人之關係 √ 本人□配偶□子女□父母□其他 （請打√） 項 目 □死亡 □殘廢 √ 醫療 □癌症 □重大疾病 □其他 （請打√） 申請文件 √ 診斷書 □醫療收據及明細表 □戶籍資料 □病理報告 □ X光片 □其他 （請打√） 保 險 事 故 發生時間 　 92 年　8 月　1　日　08:00 時 事故地點 建國北路與南京東路口 原因及詳細經過 騎機車上班途中不慎跌倒. 右腳嚴重擦傷. 就診醫院 國泰醫院 就診日期 910802 診斷傷病名稱 右腳嚴重擦傷 報案警察局名稱 報案日期 承辦警員 電話 給付方式 若未勾填給付方式者, 一律以禁背支票給付 √ 禁背支票　 匯撥請加填此欄並附存摺影本 行庫名稱 戶名 行庫﹝局號﹞代號 帳號 凡匯款帳戶錯誤、變更、撤銷致無法完成轉帳者，本公司逕行改禁背支票給付。 受　益　人: 蔡 國 泰 簽名/蓋章 日期：　 91 /　8 /　10 與事故者之關係:√ 本人 □配偶 □子女 □父母 □其他 （請打√） 法定代理人: 簽名/蓋章 聯絡電話： 02 1座机电话号码 與受益人之關係:□本人 □配偶 □子女 □父母 □其他 （請打√） 本欄需由受益人親自簽名/蓋章 本公司專用欄 月 調 查 課 以　　號文轉 日 調查負責人 □治療情形 □事故經過 □基礎調查 服務中心 業務.管理課 經辦人員 送件單位: 姓 名: 身份證字號: 檔 案 號 碼 電　　話: 行動電話: 核定欄 同 意 查 詢 聲 明 書 　茲有事故者　蔡國泰 52 年 9月 2日生，身份證字號： A1座机电话号码　 現因申請國泰人壽保險公司保險給付之需要，由立同意書人以事故者之√ 本人□父母□配偶□子女□繼承人（關係：　　　　）之身份，請 貴健保局﹝各分局﹞、醫院（診所）、警局﹝派出所 、交通隊﹞、地檢署協助國泰人壽保險公司指派之人員調閱抄錄或影印所有就診病歷、電腦檔案資料或本案事故資料以為參證之用，如發生任何異議，全由本立同意書人負責；恐口說無憑，特立此書為證。此致各有關健保局﹝各分局﹞、醫院（診所）、警局﹝派出所 、交通隊﹞、地檢署。 （本聲明書同意由國泰人壽保險公司影印後使用，影印本與正本具同等效力） （下欄需立同意書人/法定代理人親自簽名及蓋章）。 立同意書人簽章： 蔡國泰 身分證字號： A1座机电话号码 事故者白天易晤地址： 台北市民生東路二段180號9樓 電話號碼： 02 1座机电话号码 法定代理人簽章： 身分證字號： 地址： 台北市民生東路二段180號9樓 電話號碼： 02 1座机电话号码 中　　華　　民　　國 年 月 日 國泰人壽保險股份有限公司 團體保險理賠申請書 送件序號: 保單號碼 G 要保單位 股份有限公司 被保險員工 姓名 身分證號碼 事故者 姓名 身分證號碼 生日 與被保人之關係 □本人□配偶□子女□父母□其他 （請打√） 項 目 □死亡 □殘廢 □醫療 □癌症 □重大疾病 □其他 （請打√） 申請文件 □診斷書 □醫療收據及明細表 □戶籍資料 □病理報告 □ X光片 □其他 （請打√） 保 險 事 故 發生時間 　　　年　　　月　　　日　　　時 事故地點 原因及詳細經過 就診醫院 就診日期 診斷傷病名稱 報案警察局名稱 報案日期 承辦警員 電話 給付方式 若未勾填給付方式者, 一律以禁背支票給付 □禁背支票　 匯撥請加填此欄並附存摺影本 行庫名稱 戶名 行庫﹝局號﹞代號 帳號 凡匯款帳戶錯誤、變更、撤銷致無法完成轉帳者，本公司逕行改禁背支票給付。 受　益　人: 簽名/蓋章 日期：　 /　 / 與事故者之關係:□本人 □配偶 □子女 □父母 □其他 （請打√） 法定代理人: 簽名/蓋章 聯絡電話： 與受益人之關係:□本人 □配偶 □子女 □父母 □其他 （請打√） 本欄需由受益人親自簽名/蓋章 本公司專用欄 月 調 查 課 以　　號文轉 日 調查負責人 □治療情形 □事故經過 □基礎調查 服務中心 業務.管理課 經辦人員 送件單位: 姓 名: 身份證字號: 檔 案 號 碼 電　　話: 行動電話: 核定欄 同 意 查 詢 聲 明 書 　茲有事故者 年 　月　 日生，身份證字號： 現因申請國泰人壽保險公司保