二级医院评审细-输血科管理与持续改进.docVIP

备注：自查报告中已达到评审要求的打（√）；未达到（×）。未达到评审要求的说明原因。 十八、输血管理与持续进 评审标准 评审要点 未达到的项目及原因 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。【C】 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 √ √ √ √ 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】 1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库）与临床科室诊疗需求相称2.工作人员具备输血检验医疗护理等专业知识并接受相关理论和实践技能的培训和考核3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 × √ × √ × √ 【C】 第一条中我院没有单独的输血科室。 第三条中相关人员的健康档案有待完善。 第五条中没有计算机管理系统没有电子冷链系统。（望院领导考虑实际情况配备） 【B】符合“C”，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建筑与设施符合《GB19489-2004 实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求【B】【A】符合“B”，并 输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80～120 或人与年发血量比 1:1000U）4.18.2.2 具备为临床提供 24 小供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】 1.与指定供血单位签订供血协议。 2.有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 3.有应急保障（通信、人员、交通）。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。 √ √ √ × 【C】 【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。4.18.3 加强临床用血过程管理严格掌握输血适应证促进临床安全有效科学用血4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理 √ 【B】符合“C”，并 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。B】 我院输血管理委员会没有及时的监督检查。 【A】符合“B”，