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精神障礙者轉介評估單 個案基本資料： 姓 名 出 生 年月日 年 月 日 身 分 證 字 號 身心障礙 類別等級 障 度 生效日 年 月 日 評 估 日 期 年 月 日 簽章 需重鑑日 年 月 日 住址 鄉 村 路 鎮 里 鄰 街 段 巷 弄 號 樓 市 電話 精神病患病情分類評估（依據行政院衛生署精神病患病情分類評估標準） 評估項目 病患性質 症狀干擾程度 自傷他傷危險度 自我照顧功能 社會角色功能 復健潛在能力 家庭社會支持度 第一類：嚴重精神病症狀， 需急性治療者。 嚴重 中 □ 高 □ 不限 不限 不限 不限 第二類：精神病症狀緩和但 未穩定，仍需積極治療者。 中等 中 □ 高 □ 不限 不限 不限 不限 第三類：精神病症狀繼續呈 現，干擾社會生活 ，治療效果不彰，需長期住院治療者。 中 □ 嚴重 □ 不限 不限 差 符合 □ 不符合□ 差 符合 □ 不符合□ 不限 第四類：精神病症狀穩定， 局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院治療但需積極復健治療者。 低 低 符合 □ 不符合□ 可 符合 □ 不符合□ 可 □ 差 □ 可 □ 佳 □ 可 □ 佳 □ 第五類：精神病症狀穩定且 呈現慢性化，不需住院治療但需長期生活照顧者。 低 符合 □ 不符合□ 低 符合 □ 不符合□ 可或差 可 □ 差 □ 差 符合 □ 不符合□ 差 符合 □ 不符合□ 差 符合 □ 不符合□ 第六類：精神病症狀穩定且 呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、痴呆患者、智障者、無家可歸者。 低 符合 □ 不符合□ 低 符合 □ 不符合□ 可或差 可 □ 差 □ 差 符合 □ 不符合□ 差 符合 □ 不符合□ 差 符合 □ 不符合□ 評估項目 病患性質 服 務 類 別 服 務 項 目 服 務 機 構 權 責 劃 分 第一類：嚴重精神病症狀， 需急性治療者。 精神醫療 急診 急性住院治療 精神醫療機構 衛生醫療單位 第二類：精神病症狀緩和但 未穩定，仍需積極治療者。 慢性住院治療 日間住院治療 居家治療 第三類：精神病症狀繼續呈 現，干擾社會生活 ，治療效果不彰，需長期住院治療者。 長期住院治療 第四類：精神病症狀穩定， 局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院治療但需積極復健治療者。 精神醫療 社區復健 日間住院治療 社區復健治療 社區追蹤管理 精神醫療機構 精神復健機構 衛生所 衛生醫療單位 就業輔導 職業訓練及就業服務機構 勞政單位 第五類：精神病症狀穩定且 呈現慢性化，不需住院治療但需長期生活照顧者。 長期安置 居家服務 安養服務 養護服務 居家服務 護理照顧服務 社會福利機構 護理機構 社政單位（主辦） 衛生醫療單位（協辦） 衛生醫療單位 第六類：精神病症狀穩定且 呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、痴呆患者、智障者、無家可歸者。 三、綜合評估 案主目前情況 評估結果 建議轉介機構： 本案評估醫師： 醫療機構圖記： 備註：1、第五、第六類病患如需醫療服務由醫療單位提供支援。 2、各類精神病患係依其病情變化、由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機構或職業訓練及就業服務機構共同提供服務。