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绿色食品产地环境质量现状调查表 企业名称 产品名称 被调查者 联系电话 邮编 调查时间 灌溉水源 水质 □未监测×，已监测√（见附件） 加工水源 水质 □未监测×，已监测√（见附件） 养殖水源 水质 □未监测×，已监测√（见附件） 地方病 □无×有√ □地方性甲状腺肿 □克汀病 □氟中毒 □砷中毒 □砣中毒 □大骨节病 上风向5km范围内有无工矿企业废气污染源 □ 有√，无× 渔业养殖区周围1km内有无工矿企业和城镇 □ 有√，无× 畜禽圈养区周围1km内有无工矿企业和城镇 □ 有√，无× 产地周围5km内、主导风向20km内有无工矿企业废气污染源，3km范围内有无燃煤锅炉排放源 □ 有√，无× 产地3km范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场 □ 有√，无× 是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 □ 是√，否× 是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） 是√ 否× 有机汞 □有机砷 污泥 □垃圾多元肥料 大量引进的外源有机肥 稀土肥料 有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料 □有√（附件），无× 是否使用污水灌溉或进行过客土 □ 是√，否× 调查结论 免测环境 免测理由 补测项目 附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表 序号 调查人 工作单位 职称 职务 专业 通讯地址 电话 签名 1 2 3 调查单位（公