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入党积极分子培养考察登记表 （样表） 姓名 ____XX______ 单位 西华师范大学教育学院 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 汉（藏、彝） 职 务 班长、团支书 家庭出身 工人、农民、知识分子 本人成份 学生 文化程度 大学本科 有何特长 出生年月 19xx·xx 参加工作时间 入团时间 与团员证时间一致 何时提出 入党申请 提交申请书时间 何时确定为 入党积极分子 封面时间 何时列入 发展对象 支部大会时间 籍 贯 四川·xx 现在住址 西华师范大学新区x期xx公寓xx寝室 本人简历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何部门、任何职 证明人 Xxxx·xx 班主任 何时何地因何原因受过何种奖励 （大学期间的奖励 填写与奖状上时间一致） 何时何地因何原因受过何种处分 无 政治历史上有何重大问题，结论如何 无 在历次政治斗争中有什么问题，结论如何 该同学直系亲属和主要社会关系政历清白 直系亲属与主要社会关系的政治情况 培养联系 人情况 姓 名 党内外职务 （职称） 姓 名 党内外职务 （职称）