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柳河县人民医院新农合医保意外伤害患者管理制度 一、首诊医生或经治医生要将患者或家属陈述的的意外伤害原因及经过 作为第一手资料，如实记录。 二、要详细注明意外伤害的全过程，包括意外发生的时间、地点、致伤 物、就诊经过等，病例中不得使用模糊用语，如不慎摔（跌）伤、因外 伤所致等。更不要写“肇事”等字样。 三、在24小时内将入院记录上传至新农合信息平台。上传信息真实准确 四、经治医生及科室医务人员如发现疑是造假患者，立即报告农合医保 管理科。 五、身份核实员应及时查房并掌握外伤原因，核实确认单填写及时完整，不得空 项。 *医保办 意外伤害患者补偿规定 补偿范围 本规定所称参合农民意外伤害是指外来的、突发的、非本意 的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害分参合人自身原因 造成的意外伤害和他方原因造成意外伤害两类。具体补偿范围: （一）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若能够提供可靠 证据证明无他方责任的，其住院医疗费用原则上比照疾病住院补偿规定 （二）参合农民因遭受意外伤害而住院，其产生的医疗费用明确认定有 他方责任的，则不予补偿。 （三）对于意外伤害无法认定有无他方责任的，其医疗费用可补偿费用 的部分，可以参照“保底补偿比例”执行。 *医保办 意外伤害患者补偿规定 不予补偿范围 参合农民下列意外伤害引发的医疗费用，新农合基金不 予支付： （一）违章驾驶机动车辆（包括无证驾驶、酒后驾驶及违反交通法规驾 驶）造成意外伤害所发生的医疗费用。 （二）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故所发生的 医疗费用，他方已经履行赔偿责任的。 （三）酗酒、行凶、打架、斗殴、自伤、自残和自杀等所致意外伤害。 *医保办 意外伤害患者补偿规定 （四）有刑事或民事责任纠纷的意外伤害和正在处理的医疗纠纷。 （五）住院病历等材料明确记载上述情况的一律不予补偿。 （六）意外伤害不能提供住院证明材料或成年人不能提供本人身份证明 （七）提供虚假证明行为所发生的意外伤害。 *医保办 意外伤害患者补偿规定 建立住院管理制度 定点医疗机构收住意外伤害参合农民时，经治医生 应在病历（如入院记录、首次病程记录、出院小结等）上详细记录患者 的受伤经过，尤其要记录事发受伤原因、地点、时间、致伤机制（致伤 物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受伤暴力的方向和部位） 病历上中不得出现 “不慎摔、跌伤”、“因外伤所致”等模糊词语。意外 伤害参合病人一经住院，在24小时内经治医生将入院记录上传至新农合 信息平台。上传信息真实准确。 *医保办 意外伤害患者补偿规定 加强责任追究制度 对隐瞒事实真相、提供虚假证明等行为的，一经查 实，除追回全部补偿款外，并将严肃追究相关人员和机构责任。数额较 大、情节严重者移交司法机关处理。 *医保办 外伤调查核实程序 县农合接到“OA”传过去的外伤患者信息，调查患者伤害信息，在出院前 判定是否属于报销范围。 对情况复杂，信息不全、证据不足的意外伤害患者，核查工作交由公安 司法部门及当地政府。 采取谁调查谁取证谁签字的办法，负责到底，若干年后，出现问题，也 能找到责任人。 每月将外伤患者报销名单、外伤原因、报销金额在各村屯公示15天，公 示后无异议及投诉举报的的方给与报销。 *医保办 需要注意的几个小问题 ☆患者因首次疾病住院需再次住院康复治疗者，经治医生应督促其及时 办理残疾证，否则再次住院需康复治疗无残疾证者，新农合不予报销。 ☆农合患者身份核实单各科要及时填写，对于未及时填写影响身份核实 者，每次罚款20元。 ☆医保患者转诊单各科电脑里都有，需要转诊时医生只需打印出来填好 ，不要让患者家属到处去要转诊单。 *医保办 需要注意的几个小问题 ☆各科把医保农合发的各种文件、资料存放到桌面，分类建一个文件夹 ，有时间时好好研究研究，要“动脑动心”参与工作，及时了解国家政策 ，提高老百姓就医报销比例。 ☆本院职工为医保农合患者办理报销时，必须携带患者和本人身份证， 否则不予办理。 *医保办 四、我院医保联合检查时存在的问题 ☆某患者，外伤原因病历已调查不属实。 ☆某患者，冒名顶替 ☆某患者，否认外伤史患者，出院小结记录外伤后出现。 ☆某患者，医大三院外诊，三源浦中心医院 ☆某患者，入住中医院，肱骨外科颈骨折，行复位固定术，植入接骨板一套，材料选自创生医疗器械，收费为17，000元，患者家属认为材料费过高，医院也没有向患者家属告知清楚，将此事反映到县农合。县医院价格为7000-12000元。 ☆某患者，假票据：柳南乡人士，现住柳河镇太平村。一大三院 2014年全县医疗收费价格大审计，全县只有县医院一家合乎标准 *医保办 四、我院医保联合检查时存在