転移性肾细胞癌に対する骨髄非破壊的造血干细胞移植 .docVIP

総　　説 悪性リンパ腫、転移性腎細胞癌に対する 骨髄非破壊的造血幹細胞移植 山根孝久1 1大阪市立大学大学院医学研究科血液病態診断学 Key Words：非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin’s lymphoma）、骨髄非破壊的造血幹細胞移植（nonmyeloablative stem cell transplantation）、転移性腎細胞癌（metastatic renal cell carcinoma） はじめに 　従来の造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation、HSCT）、すなわち自家HSCTおよび同種HSCTにおいて移植前処置治療は残存腫瘍細胞に対して大量抗癌剤と全身放射線照射を使用した骨髄破壊的治療となる。しかしながら骨髄破壊的治療は治療関連毒性（regimen related toxicity、RRT）が強く高齢者あるいは臓器障害を有する症例に対しては通常使用されることはない。近年、同種移植において抗癌剤の殺細胞効果ではなく、同種免疫による移植片対腫瘍（graft versus tumor、GVT）効果による治療戦略が報告されている。GVT効果は①骨髄破壊的前処置を受けた白血病症例において、軽度のGVHDを来した方が全く起こらなかった場合に比べて再発率が低下すること1,2)、②採取検体よりT細胞を除去して移植した場合に再発率が増加すること2)、③同種骨髄移植後に再発した慢性骨髄性白血病患者にドナーリンパ球を輸注（donor lymphocyte infusion、DLI）することにより、再度寛解に導入することが可能3)であること等による臨床的側面から確認された。このGVT効果を得るためには第一にドナー由来の造血細胞が安定して存在することのできる環境を確立する必要がある。従来は骨髄破壊的治療を行った後でドナー造血幹細胞を輸注することによってのみ安定した造血が得られると考えられていたが、前処置の強度を弱め、毒性が軽減された骨髄非破壊的治療でもドナー造血幹細胞の生着が得られることが動物実験で報告4)され、実際、Slavinらによってヒトの移植にも応用されるようになった5)。 　骨髄非破壊的前処置には骨髄抑制が少なく免疫抑制が強い薬剤としてプリン誘導体であるfludarabine（Flu）cladribineを中心とし、anti-thymocyte globulin（ATG）busulfan（Bu）、cyclophosphamide（CY）、melphalan）、低用量total body irradiationの併用療法が施設毎に行われており、基準になるべき治療は確立されていない。しかしながら近年、造血器悪性腫瘍を中心としたNSTの成績が相次いで報告されている。今回、悪性リンパ腫ならびに固形癌のうち報告数が多数みられる転移性腎細胞癌に対するNSTの臨床成績について自験例も含め、概説する。 悪性リンパ腫 　通常の骨髄破壊的前処置を使用した同種HSCTの移植関連死（transplantation related mortality、TRM）はホジキン病で40?50%、非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma、NHL）においては40%、特に同種HSCTに先立って自家HSCTを受けた患者では80%におよぶといった報告がなされている6,7)。しかし前述したように骨髄非破壊的前処置を用いたNSTは骨髄?臓器毒性が軽減され、RRTを含めたTRM減少が期待できるため、高齢者、臓器障害を有するNHL症例を中心として報告が集積され、evidenceが形成される途上である。 1.　Indolent lymphoma 　ろ胞性リンパ腫（follicular lymphoma、FL）の限局期症例においては放射線療法により10年無病生存率は50?60%、全生存率は60?80%と報告8)されている。10年後の再発も見られ、治癒は困難とされるが、限局期におけるHSCTの適応はない。進行期、すなわちII（bulky mass）、III、IV期においては末梢血、骨髄浸潤が高率にみられるためex vivo purgingを施行し、PCRレベルで陰性となった症例に対する自家HSCTについては治癒が期待できる。HLA一致同胞からの骨髄破壊的前処置を用いた同種HSCTについてはTRMが高率である9,10)（TRMはそれぞれ40%および30%）,10)。 　臓器障害、高齢者を中心としてFLに対するNSTの適応については次のように報告されている。2001年、KhouriらはNSTを施行したFL20症例の成績を報告した11)。平均年齢は51歳（31?67歳）であり、