退 学 愿 平成 年 月 日 山 口 大 学 长 殿 平成 年度入学 连合獣医学研究.docVIP

退　　学　　願 平成　　年　　月　　日 山　口　大　学　長　　殿 平成　　年度入学　 　　　　連合獣医学研究科　獣医学専攻 学籍番号　 学生氏名　 （ 保護者等又は学資負担者 ） 住　　所　〒 保護者等氏名　 ※学生?保護者等の押印は，それぞれ異なる印鑑を使用してください。 下記により退学したいので御許可くださるようお願いします。 記 退学年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日 事　　　由（該当の理由１つに○を付してください。） １．経済的理由 ２．家庭の都合 ３．妊娠?出産?育児 ４．疾　病（※） ５．進路変更（6,7,8以外） ６．他大学入学 ７．専門学校等入学 ８．就　職 ９．勤務の都合 10．大学院入学(飛び入学) 11．所定単位の取得 12．意欲喪失 13．成業見込みなし（在学期間満了見込みを含む。） 14．その他：理由を簡潔に記入してください。 　　（　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　 ※事由が疾病の場合は，医師の診断書を添付してください。 事　情　聴　取　書 所　　　　　　　属 入学年度 氏 　 名 （ 学 籍 番 号 ) 連合獣医学研究科 獣医学専攻（　　　　　大学所属） 平成 　 年度 （　　月入学） （　 　　　 　） 休学（退学）の理由（具体的に） 　 授業料関係 平成　　年度　　　期分 平成　　年　　　　月分 　　　　　　まで納入済 　 　奨学金関係 　(該当の事項を○で囲む) 　イ．奨学生である 　　　a.日本学生支援機構 　　　b.その他 　　　(　　　　　　　　) 　ロ．奨学生でない 担当者確認印 担当者確認印 過去の身分の異動状況（すべてについて記入） 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日　休学（休学事由　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日　休学（休学事由　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日　休学（休学事由　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日　休学（休学事由　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日　休学（休学事由　　　　　　　） 　許可年月日についての意見 平成　　　年　　　月　　　日　　退学 　委員所見（具体的に）　 　　事情やむを得ないと認めます。 平成　　年　　月　　日 連合獣医学研究科長　殿 主指導教員 氏　　　名　 副　　　申　　　書 下記の者が退学を願い出ておりますが，事情やむをえないものと思われますので副申します。 記 平成　　年度入学　山口大学連合獣医学研究科 氏　名 印 印 印