培训课件-糖尿病肾病治疗进展.ppt

* The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial ONTARGET N Eng J Med April 10, 2008 持续单独使用替米沙坦及替米沙坦与雷米普利联用的全球性终点试验 * 该研究项目在欧洲、美洲、亚太三个地区41个国家进行,纳入超过3.1万例心血管疾病高危患者,随访5.5年,由ONTARGET (n=25620)和TRANSCEND[不耐受 (ACEI) 的心血管病患者应用替米沙坦的随机评价研究,n=5926]两项平行研究组成。 * 目 的 比较 雷米普利 替米沙坦 两药联用 对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效 * 结果 1.主要终点事件发生率： 联合治疗组16.3％，替米沙坦组16.7％，雷米普利组16.5％,三组间无统计学差异。 2.副作用 低血压症、晕厥、肾功能不全： 联合治疗组雷米普利组（p0.001，p=0.03，p0.001） 血肌酐翻倍的人数三组相似 * 结论 1.替米沙坦与雷米普利相比在该研究中疗效相当，且咳嗽、血管性水肿较少。 2.两药联合治疗组不良事件较多（低血压、高血钾、晕厥及肾功能恶化等不良反应增加），而效益并未增加。 * 在此之前,人们一直对RAS系统双重阻断作用寄予厚望。然而ONTARGET研究结果表明，在高危患者中联合治疗疗效并不比单一用药的好,而且副作用增加。 * 美国加拿大戒呼联用ACEI与ARB 2009年2月2日,《美国心脏病学会杂志》 发表了观点类文章，呼吁医师在临床实践中避免联合应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。 J Am Coll Cardiol 2009, 53(6): 468 * 加拿大高血压教育计划(CHEP)曾发布公告，力戒医师和患者合用上述两类药物。加拿大心脏与卒中基金会也发布警告，建议联合用药者尽快与其家庭医师商议调整用药方案。 * 小结：糖尿病肾病治疗策略 1 在参考指南的基础上，强调降糖治疗“个体化”，不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”。 2 降糖药物选择应注意肾脏方面的安全性。 * 3 ARB或ACEI治疗糖尿病肾病需要采用高剂量，但同时须严格监测副作用（如高血钾、低血压、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特别是治疗开始后的头两个月内，应每天监测血压，每周复查血生化，病情稳定后可适当延长。 * 4 ONTARGET研究再次向我们揭示了理论与循证医学证据间的差距。 * * 血糖 全因死亡率也叫粗死亡率，是指一定时期内各种原因导致的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。其公式为：全因死亡率＝某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口数*K（K＝100％)..是用来衡量人群因病、伤死亡危险大小的指标。 * 国际糖尿病联盟(2005)1、 美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会(ACE/AACE)、 美国糖尿病学会（ADA）、空腹血糖（FPG ）、餐后血糖（PPG） * 主要心血管终点的复合终点：定义为随机治疗后首次发生下列任一事件的时间。心血管性死亡，非致命性心肌梗死 ，非致命性卒中， * * Monnier 证明餐后血糖对整体血糖的升高有70％的贡献，所以我们从糖化血红蛋白的角度餐后血糖是可靠的指标，良好的餐后血糖控制，尤其是对餐后血糖波动的控制，有助于糖化血红蛋白的达标。 Monnier (2003) demonstrated that PPG contributes up to 70% of overall glycaemic lOHA, so we would expect to find that PPG is a reliable guide to glycaemic control (as reflected by HbA1c). * 国际糖尿病联盟IDF(2007)1、 美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会(ACE/AACE)、 美国糖尿病学会（ADA）、空腹血糖（ PFG ）、餐后血糖（PPG） * * 从无到有,从少到多,从简到精,医学一直伴随着人类经济社会进步在发展和精深 * KKS系统是机体内源性的降压系统，激肽释放酶（Kallikrein，Kr）作用于本身活性的激肽原（Kininogen）,产生具有血管舒张功能的激肽（Kinin） * * 市场经济下的医疗行为具有一定的消费性和选择性，同时还有很强的专业性。 * ONTARGET旨在研究的等效剂量的替米沙坦和雷米普利以及联合应用治疗年龄大于55岁的冠心病或糖尿病患者的效果，结果显示替米沙坦与雷米普利同样有效且副作用少。 * 低血糖对心血管病及其高