培训课件-高血压合并型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗.ppt

ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链 危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展 心梗\中风\肾功能不全 靶器官损害 死亡 氧化和机械应急/炎症 早期组织功能失调 病理性重构 终末期器官衰竭 CHF,终末期肾病 Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870. ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT HOPEMicro-HOPE EUROPA PEACE QUIET GISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASK AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS 对 CKD患者的降压药物 应首选ACEI或ARB 如不能有效控制血压 第二步应为增加ACEI或ARB的剂量 如仍不能有效控制血压则加用利尿剂 以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB K/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南 指南 7: 药物治疗: CKD患者抗高血压药物的应用 有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● JAMA 2003;289:2560-72. JNC7 治疗建议 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ARB 。若其中一种不能耐受，应换用另一种 为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物 β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂 Circulation ,2007;115:114-126 一些相对小型的临床试验提示ACEI对CVD临床终点的益处优于二氢吡啶类CCB 而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降 如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即开始降压治疗 RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选 因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者，ACEI是首选的治疗方案 治疗建议 Circulation ,2007;115:114-126 治疗建议 对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平 LDL 4.5 mmol/L 175 mg/dL ，胆固醇 2.5 mmol/L 100 mg/dL ，或更低 有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的，对于这些患者，通过饮食控制及降糖药治疗，应使其空腹血糖≤ 6 mmol/L 108 mg/dl ，糖化血红蛋白 6.5% ACEI+ARB联合应用 糖尿病或非糖尿病肾病：ACEI联合ARB，以更好的降低蛋白尿水平，改善肾脏预后 （CALM，COOPERATE） 高危心血管病患者：ACEI+ARB联合应用，低血压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使用ACEI或ARB （ONTARGET） 慢性心衰患者：ACEI+ARB联合应用比单用更好 （Val-HeFT，CHARM Added） Bakris等人的一项回顾性分析包括9项临床研究，入选患者有糖尿病或非糖尿病患者，结果发现不同血压水平对肾功能进展有不同的影响，例如一组未经治疗的患者（MAP116-119mmHg ，其GFR的下降非常迅速，接近14ml/分钟/年，如果血压水平处于140/90mmHg，则GFR的下降有所减慢，处于6-8ml/分钟/年，血压水平进一步下降至130/85mmHg时，则GFR的下降则更慢，达到2-4ml/分钟/年。由此可见平均动脉压控制得越低，GFR的下降越慢，肾病的进展可以得到一定程度的延缓。 * Patients will be randomized to amlodipine/benazepril 5/20 mg or benazepril/HCTZ 20/12.5 mg, and will have their doses force-titrated to standard maintenance doses of amlodipine/benazepril 5/40 mg