本医疗保险申报核定表（一）【开发区户口样式】.docVIP

————年度天津市城镇居民基本医疗保险申报核定表（一）【开发区户口样式】 XXXX年 XX月 XX日 标号：津社保城医证字1号 单位：元 户主姓名 X X X 公民身份号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 户口编号 XXXXXXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 户籍住址 按照户口簿如实完整填写 户籍地所属 天津 省（市） 开发 区（县） 街（镇、乡） XX社区 居（村）委会 现居住地 如实完整填写现居住地址（在户籍地居住的填写户籍住址） 居住地所属 天津 省（市） 开发 区（县） 街（镇、乡） XX社区 居（村）委会 缴费方式 银行缴费（工商银行、农业银行、天津银行、中国银行、光大银行） 参保人员姓名 公民身份号码 人员类别 人员类型 筹 资 金 额 个人缴费 金 额 X X X XXXXXXXXXXXXXXXXXX 成年居民 重度残疾人员 560（成年） 0 院校学生 享受低保售人员 100（学生） 0 高中以下学生儿童 特困救助人员 0 新生儿 低收入家庭60周岁以上人员 0 70周岁以上人员 120 助学学生 0 义务教育外地农民工子女 60 一般人员 330（成年）/60 合 计 —— —— —— （ ）劳服中心（章）： 经办人（章）： 年 月 日 填 表 说 明 1、此表由居民家庭填报。同一户籍居民家庭参保人员，应在表中依次填写。 2、户主姓名、公民身份证号码、户口编号：按《户口簿》内容填写；联系电话：填写能及时进行联系的户主或参保人员电话。 3、户籍住址：按《户口簿》内容填写；现居住地：按现居住地详细填写。 4、户籍地及居住地所属省（市）、区（县）、街（镇、乡）、居（村）委会：本市户籍地及居住地所属详细填写，外省市户籍地及居住地所属可只填写所属省（市）。 5、参保人姓名、公民身份号码：按《户口簿》内容填写。 6、人员类别：分别按下列情况选择填写。 （1）“院校学生”：普通高等院校、中等专业学校、技工学校等全日制非在职在校学生，依据《学生证》或学校出具的学生身份证明填写； （2）“高中以下学生儿童”：①18周岁以下（截至结算年度1月1日未满18周岁）未成年人；②18周岁以上（截至结算年度1月1日满18周岁），在高级中学以下学校就读的在校学生。依据《学生证》（或学校出具的学生身份证明）及《户口簿》填写； （3）“成年居民”：①在就业年龄范围，非在校就读，经劳动能力鉴定机构鉴定为完全或大部分丧失劳动能力，或残疾等级为1－2级，并且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的人员；②达到退休年龄，不具备领取基本养老保险金资格的老年居民。依据《户口簿》、完全或者大部分丧失劳动能力鉴定证明或《中华人民共和国残疾人证》填写； （4）“新生儿”：结算年度内出生的新生婴儿，依据《户口簿》出生日期填写。 7、人员类型：依据相关证件或证明，分别按下列情况选择填写。 （1）“重度残疾人员”：残疾等级标准为1－2级的残疾人员，依据《中华人民共和国残疾人证》填写； （2）“享受低保人员”：依据《天津市最低生活保障金领取证》和街道（乡镇）出具的享受最低生活保障证明填写； （3）“特困救助人员”：依据《天津市城镇居民特困救助卡》和街道（乡镇）出具的享受特困救助证明填写； （4）“低收入家庭60周岁以上人员”：截至结算年度的12月31日，家庭人均收入高于低保标准、低于低保标准两倍的居民家庭中60周岁以上人员，依据街镇劳服中心出具的低收入家庭证明及《户口簿》填写（具体根据《津劳社局发[2007]164号》文件执行）； （5）“70周岁以上人员”：截至结算年度的12月31日年满70周岁的人员，依据《户口簿》填写； （6）“助学学生”：依据学校出具的享受国家助学贷款证明及助学贷款合同填写； （7）“义务教育外地农民工子女”：在本市接收九年义务教育的外地农民工（已参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的）子女，依据社会保险经办机构出具的参保缴费证明、学校出具的学生身份证明及《户口簿》填写； （8）“一般人员”：不属于以上几种类型的人员，按“一般人员”填写。 8、筹资金额、个人缴费金额：分别按所属人员类别及人员类型填写。其中： （1）“院校学生”、“高中以下学生儿童”及“新生儿”2008年度筹资金额100元。其中：“一般人员”及“外地农民工子女”个人缴费60元；“重度残疾人员”、“享受低保人员”、“特困救助人员”及“助学学生”个人缴费0元。 （2）“成年居民”2008年度筹资金额560元。其中：“一般人员”个人缴费330元；“70周岁以上人员”个人缴费120元；“重度残疾人员”、“享受低保人员”、“特困救助人员”、“低收入家庭60周岁以上人员