拒付原因详解(韩波).ppt

* 门诊拒付原因详解 申报项目与实际应用项目不符 举例 某医院申报了10人次的“中医化腐清创治疗（大）3 0元/人次”，医保内金额为300元，经审核后发现医院实际应用项目为10人次的“换药（大） 10元/人次”，应申报医保内金额100元，故拒付多申报的费用200元。 拒付 * 门诊拒付原因详解 申报数量与实际应用数量不相符 11、申报数量有误 处理原则：拒付多申报的全部费用 （包括医保内外金额） * 门诊拒付原因详解 审核中发现的违规情况由参保人员个人原因造成 12、个人原因 处理原则：只录入拒付原因，不录入拒付金额 * 门诊拒付原因详解 北京市医疗保险事务管理中心 一、门诊拒付原因归类 * 二、门诊拒付原因 解释 举例 * 门诊拒付原因归类 1、超医保药品目录限制 2、单次开药超量 3、累计开药超量 4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗 5、不合理用药 6、不合理使用材料、检查、治疗 违反医保规定 违反医政、药监规定 医保内费用 * 门诊拒付原因归类 7、靠收费 8、加收费有误 9、分解收费 10、申报项目与实际应用项目不符 11、申报数量有误 违反物价规定 个人问题 全部 费用 12、个人原因 * 门诊拒付原因详解 药品使用超出《药品目录》中规定的 1、超医保药品目录限制 限适应症、限医院、限医院级别…… 限制内容 处理原则：拒付违规药品的医保内金额 拒付医保内金额 * 门诊拒付原因详解 超医保药品目录限制 举例 上传数据显示某三级医院心内科门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊1盒，规格为0.33g*63粒/盒，用法为每次三粒、一日两次，总费用为44.10元，医保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症。 《药品目录》中规定： 金水宝胶囊的适应症为①慢性支气管炎②肾功能不全③肺、肾癌④肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。 * 门诊拒付原因详解 单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制 2、单次开药超量 开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过一个月的量 处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量， 拒付超量药品的医保内金额。 * 门诊拒付原因详解 单次开药超量 举例 上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。 * 门诊拒付原因详解 单次开药超量 举例 每次一片 一天一次 20片/盒 一盒使用20天 一次最多可开2盒 按高血压可放宽到不超 过一个月的量的规定 * 门诊拒付原因详解 单次开药超量 举例 上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病。 拒付超量的1盒盐酸曲美他嗪片的医保内金额30.69元 * 门诊拒付原因详解 累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制 3、累计开药超量 同院一日内重复开药 同院提前开药 计算符合医保规定限制的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额 在第二笔交易中拒付交叉日期内5天以上的超量药品医保内金额 * 门诊拒付原因详解 累计开药超量 举例（重复开药） 上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。 * 门诊拒付原因详解 每次一片 一天三次 30片/盒 一盒使用10天 最多可开3盒 按糖尿病可放宽到不超 过一个月的量的规定 累计开药超量 举例（重复开药） * 门诊拒付原因详解 累计开药超量 举例（重复开药） 上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样处方。 两次累计开取盐酸二甲双胍片4盒 在第二笔交易中拒付超量的1盒盐酸二甲双胍片的医保内金额29.19元 * 门诊拒付原因详解 累计开药超量 举例（提前开药）