原发性胆汁性肝硬化题库.ppt

原发性胆汁性肝硬化的中西医诊疗进展 陕西省中医药研究院 陕西省中医医院 肝病科 薛敬东 概 况 流行病学 流行病学 我国无确切的流行病学资料，估计发病率不低。 5011体检筛查，8例AMA-M2阳性者，4例诊断为PBC； 8126成人常规体检抗体筛查，PBC患病率为492 /106 （95%CI：128～1093）; 40岁以上女性的患病率高达1558 /106 （95%CI：294～3815）。 病因和发病机制 病因和发病机制 遗传因素：增加PBC的易感性，单纯遗传因素尚不足以使机体发病; 环境因素：吸烟、有毒废物环境污染、泌尿系大肠杆菌感染等一些环境因素可能与PBC的发病有关；染发剂、指甲油等化妆品以及逆转录病毒、肺炎衣原体感染等与发病的相关性较小。 病因和发病机制 遗传因素和环境因素导致机体免疫异常，血清及胆管上皮细胞产生AMA， 识别的主要抗原为线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体E2 （pyruvate dehydrogenase complex E2，PDCE2）成分， 人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）异常表达的胆管上皮细胞表面有酷似PDCE2的抗原决定簇，成为T细胞攻击的目标，发生氧化应激、复制性衰老及凋亡等。 体液免疫 细胞免疫 遗传因素 感染因素 免疫机理假说 病 理 临床症状 查 体 常规实验室检查 AMA-M2 诊 断 关于PBC诊断的建议 如病人有难以解释的ALP升高（超声示胆管正常），AMA检查有极大价值。 AMA阳性结合生化上有胆汁淤积的表现，且无其它原因可解释时，可作出PBC的诊断，肝活检组织学检查有助于证实诊断。 AMA阳性而ALP正常的病人，应随访并每年进行肝功能检查。 患者无其它原因可以解释的ALP升高（超声上胆管正常）和AMA阴性，应进行免疫球蛋白的测定，甚至肝活检组织学检查。 如果AMA阴性或AMA呈现低滴度的弱阳性或病人以转氨酶升高为主时，肝活检对于明确PBC的诊断或排除PBC的诊断是必须的。至晚期肝硬化阶段，仅凭组织学表现难以作出PBC诊断。 AASLD \EASL 如果患者血清ALP升高，应用超声等影像学检查除外胆道梗阻，AMA高滴度阳性（≥1︰40），即可作出PBC的诊断。 肝活检主要是用于协助诊断血清AMA阴性或其他诊断不确定的患者，或者对确诊的患者进行组织学分期。 一些患者血清AMA阴性，但具有典型的PBC临床、生化及组织学特征，诊断为AMA阴性的PBC，也有学者命名为“自身免疫性胆管炎”。 鉴别诊断 鉴别诊断 药物、酒精、病毒等其他常见病因以及结节病、肝脏淀粉样变性等其他少见病因引起的肝内胆汁淤积、 原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性胆管炎、特发性成人肝内胆管缺失症以及由胆管结石、狭窄或肿瘤引起的肝外胆道梗阻。 PBC患者约有10%～15%可合并自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎-PBC重叠综合征）。 病程与预后 自然史和预后 PBC按症状可分为临床前期、无症状期、症状期和肝功能不全期。 临床前期：血清及胆管上皮细胞存在AMA， 无症状：肝功能生化指标也正常；继而发生肝功能生化指标异常，但可保持多年无症状； 症状期：黄疸、乏力、皮肤瘙痒以及食管-胃底静脉曲张、腹水、外周水肿等症状； 肝功能不全：为黄疸进行性加重，肝性脑病等。各期的持续时间因人而异，相继发生，相邻各期难以截然分开。 自然史和预后 肝功能正常无症状期：无任何症状且肝功能正常，但血清AMA阳性。进行其他疾病研究或常规血清抗体筛查时发现AMA阳性的29例2例肝活检组织病理完全正常，其余有典型或相似的PBC病理特点。经18年随诊，76%的患者逐渐出现表现，83%在2一5年时出现肝功能异常。 肝功能异常无症状期：无PBC症状，肝功能异常，AMA阳性。据统计60%的患者已经存在肝纤维化，约80%的患者在其后5年内出现PBC表现，从确诊到死亡的平均时间为8一12年。 临床症状期：乏力、瘙痒和黄疽等症状，从出现症状到死亡或肝移植的平均时间为5一10年。 失代偿期：肝功能失代偿表现，如腹水、食管静脉曲张等，距死亡或行肝移植的平均时问为3一5年。 预后的判断Mayo模型 Mayo模型：年龄、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、外周水肿程度等5个独立变量，公式为：R=0.871×ln胆红素（mg/dl）－2.53×ln白蛋白（g/dl）＋0.039×年龄（岁）＋2.38×ln凝血酶原时间（s）＋0.859×水肿程度计分（无水肿者计0分，存在水肿、应用利尿剂可缓解者计0.5分，存在水肿、应用利尿剂不缓解者计1分）， 该模型不需要肝活检组织学，可用于UDCA治疗后的患者，可以预测患者的生存率和评价临床试验的疗效，协助判断肝移植的时机。 治疗原则 药物治疗示意图 UDCA 肝移植