产科出血及出血性休克的诊治案例.pptVIP

产科出血及出血性休克的诊治 产后出血 Postpartum Hemorrhage 产后出血的定义 产后出血的来源 胎盘剥离面 产道破损处开放的血管 产后出血的原因 子宫收缩乏力:出血特点为子宫松软,体积大,宫缩时有阴道出血呈暗红色 胎盘因素:胎盘排出异常,如:粘连﹑植入﹑残留﹐胎盘附着异常如胎盘前置. 产道裂伤:出血呈持续性,鲜红色,与子宫收缩关系不密切 凝血功能障碍 凝血功能障碍: ⑴凝血因子缺乏 ⑵弥漫性血管内凝血(DIC) 特点:出血呈持续性,酱油色之凝血块,除阴道出血之外,还伴有皮肤粘膜出血,伴不同程度休克. 筛查试验: 血小板＜10万/mm3,并呈进行性下降 凝血酶原时间≥15″或超过对照3″以上. 纤维蛋白原1-1.5g/l. 试管凝血时间＞6分钟或凝固血又溶解. 则纤维蛋白原1-1.5g/l, 30′不凝血＜1g. 产后出血机制 子宫收缩: 内源性或外源性宫缩物质如催产素,前列腺素作用,使胎盘娩出后子宫体能明显缩小.宫缩时肌纤维细胞相互交叉,每一肌细胞有两个弯曲度,使相一对肌细胞收缩时呈“8”字形,压迫肌纤维之间的子宫血管. 子宫胎盘剥离面的变化:子宫收缩后胎盘剥离创面缩小到7-8cm. 凝血物质的作用:孕期处于高凝状态,分娩时可以出现深静脉小的血栓. 子宫血流量的变化:妊娠期子宫血流量为450-700ml/min,仅占心博量的1/4.胎儿胎盘娩出后此血流量进入体循环. 产后出血的处理 首先开放上肢静脉,避免下肢血栓活动后栓塞. ⑴边处理边查找原因:首先求助,呼吸管理,开放至少两条静脉通道,输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。 ⑵原因分析： 查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制 ①宫缩剂的使用 a.催产素：一次用药能维持子宫收缩30分钟左右，用量多可使小冠状动脉收缩，并有抗利尿作用。曾有人报导：快速静推5u催产素，于35″后血压下降，心率上升，10′后恢复，故不宜快速静推。 b.麦角新碱：0.2mg静推或子宫肌壁注射30″－2′后作用持续1－3小时。30－35％产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛、慢性高血压、妊高征、心脏病及此药过敏者不宜使用。 c.前列腺素F2a（15－甲基前列腺素F2a）0.25mg静推或子宫肌注，3′起作用，总量不超过2mg。 d.卡孕栓：1mg10分钟起作用持续2－3小时。 e.米索前列醇：200－400mg口含或直肠给药。过敏者禁用。高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。 ② 按摩子宫，单手法、双手法，子宫收缩好应持续30′。③ 压迫腹主动脉：只能暂短作用，压迫止血，长期腹主动脉供血脏器损伤，要间断压迫。④ 宫腔填纱：在产道裂伤情况下使用，宫腔太大也无用。前置胎盘、部分残角或植入时可用。最少20米，浸湿后填塞于宫腔。 ⑤血管结扎⑥血管栓塞⑦如诊断DIC则按DIC处理⑧子宫切除 ⑨胎盘处理：行人工胎盘剥离术a.手术： 大部或全部植入――子宫切除 小部分植入――子宫局部切开取胎盘或楔形切除b.保守： 小部分植入：MTX 20mg 或宫颈注射 大部分植入：MTX 稀释后静点50mg qod iu×3 四氢叶酸 6mg qod iu×3同时监测HCG的变化“B”超胎盘大小及胎盘的血流血像监测出血量监测⑩及时发现及缝合产道裂伤，注意有无内出血。 ⑶生命体征监测 a.动脉压及脉压 收缩压在原有基础上下降20％时，组织灌注下降进入休克。 b.中心静脉压正常 6－12cmH2O ﹤6表示血流量不足 ≥12－14示心功能不全或补液过多 c.休克指数：脉率/收缩压如0.5表示 血容量正常，出血500－750ml 1 20－30％ 1000－1500ml 1.5 30－50％ 1500－2000ml ≥2 50－70％ ＞2500ml ⑷实验室检查：血常规、生化、血气、凝血功能 产后出血的预防 ⑴认识产后出血的高危因素，子宫因素，胎盘因素，产道裂伤等高危因