培训课件-肾功能障碍患者药物剂量调整.ppt

肾衰时抗感染药物调整 肾衰情况下抗感染药物的应用可分为以下情况： 肾衰时可按常规剂量继续使用： 红霉素、克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、 哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克拉霉素、 林可霉素、头孢克洛、头孢三嗪、头孢哌酮、 头孢噻肟、氯霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、伊曲康唑等 肾衰时需调整剂量使用： 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢唑啉、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、 阿齐霉素、氨曲南、 亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、 依诺沙星、氟康唑等。 肾衰时不宜使用： 氨基糖甙类（包括庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星等） 万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素类、四环素类等。 肾衰时抗感染药物调整 肾衰时抗感染药物调整 对肾衰患者来讲，合理的应用抗感染药物是至关重要的 了解患者的药物中毒和过敏史以及合并使用的药物 必须详细体检患者的身高和体重，以及是否存在水肿、腹水或失水情况 评估患者的肝功能及是否合并有肝脏疾病的存在 抗感染药物的首次剂量可用正常人的一次量。使用初始剂量是为使药物尽快达到一个有效的治疗剂量水平。若不用负荷剂量，需经过3～4个半衰期，血药浓度才能达到稳态。 对于合并严重的感染时，首次剂量可加量，以便使药物迅速地达到有效血浓度，有必要时可使用该药物正常剂量的1.5～ 2倍。以后则根据患者的肌酐清除率（Ccr）情况，使用维持量。 肾衰时抗感染药物调整 常规的减量方法有两种： 第一种，用药剂量不变，但延长用药的时间间隔 第二种，减少每次的用药计量，但间隔时间不变 临床上有时也将上面两种方法结合起来应用。 由于第一种方法与第二种方法相比，其有效血药浓度保持不稳定，对于有严重感染者，可能达不到有效的治疗目的。 肾衰时抗感染药物调整 不能一味的照搬公式，真正在临床上还应考虑具体的实际情况： 如有严重水肿或腹水的患者应该适当增加负荷计量，相反，身体瘦弱或有脱水情况的患者应相应地减少初始计量。 四环素的抗代谢作用可导致血尿素氮增加，应用时应注意避免增加代谢负荷。 肾衰时抗感染药物调整 老年人或严重衰弱的患者，由于肌肉的减少可造成血肌酐偏低，有可能使得计算出来的药物使用剂量偏大，从而导致严重的超剂量与药物的蓄积。 肥胖患者计算时应按参考的标准体重计算 因肾衰患者有很大的个体差异性，如有条件，最好监测患者抗感染药物的血中浓度，以防止药物浓度太低而无效，或药物浓度太高而引起副反应的增加。 肾衰时抗感染药物调整 常用抗生素的调整 常用抗生素的调整 常用抗生素的调整 常用抗生素举例 头孢哌酮 减量法 GFR50ml/min ， GFR 10 ～ 50ml/min, GFR 10ml/min ， 剂量不调整，均为100% 血透后补充1克 腹透后不用补充 CRRT后不用补充 头孢他啶 间期延长法 GFR50ml/min, q8 ～ 12h GFR 10 ～ 50ml/min，q24 ～ 48h GFR 10ml/min ，q48h 血透后补充1g 持续不卧床腹膜透析(CAPD) 补充0.5g, qd CRRT后q24 ～ 48h 常用抗生素举例 常用抗生素举例 阿莫西林 间期延长法 GFR50ml/min, q8h GFR 10 ～ 50ml/min，q8～ 12h GFR 10ml/min ，q24h 血透后给药 CAPD 250mg,q12h CRRT不可应用 常用抗生素举例 头孢噻肟 间期延长法 GFR50ml/min, q6h GFR 10 ～ 50ml/min，q8 ～ 12h GFR 10ml/min ，q24h 血透后补充 1.0； CAPD 1.0 g，qd; CRRT 1.0 g，q12h 常用抗生素举例 头孢曲松 减量法 GFR50ml/min ， GFR 10 ～ 50ml/min, GFR 10ml/min ， 剂量不调整，均为100% 血透后给药 CAPD750mg，q12h CRRT剂量 100% 常用抗生素举例 头孢呋辛 间期延长法 GFR50ml/min, q8h GFR 10～50ml/min，q8～12h GFR 10ml/min ，q12h 血透后给药； CAPD 同GFR 10ml/min; CRRT 1.0 g，q12h Thank you! * 血液净化患者药