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安徽医科大学第二附属医院 脑疝病人的护理与急救 脑疝的概述 1 脑疝的临床表现 2 脑疝的治疗 3 脑疝的病情观察 4 脑疝的急救护理 5 脑疝的概念 脑疝是由于颅内压增高,尤其是颅内占位病变或外伤引起某些部位的颅内压压力不平衡,造成某部分组织受压移位,从压力较高处通过附近的解剖上裂隙(如小脑幕等硬脑膜裂隙)或颅骨生理孔道(如枕骨大孔)向压力较低处移位、嵌顿。从而压迫相应的脑组织(如脑干)、颅神经、血管;另一方面,疝入组织本身亦产生缺血、水肿,坏死等病理改变;而急性发作(少数也可亚急性或慢性发作)产生意识障碍、瞳孔不对称、肢体运动、感觉障碍以及呼吸障碍等生命体征的异常改变。 脑疝的病因 最常见的是各种原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等 颅脑损伤如颅内血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤等 急性脑血管病如高血压性脑出血、大面积脑梗死等; 颅内炎症如脑炎、脑膜炎等 其他 脑缺氧、中毒等 脑疝的分类 小脑天幕疝 小脑幕切迹疝:又称天幕裂孔疝、颞叶钩回疝 小脑幕正中疝 小脑幕裂孔上疝:又称小脑蚓部疝 枕(骨)大孔疝:又称小脑扁桃疝 大脑镰(下)疝:又称扣带回疝 蝶骨嵴疝 其他 穿颅疝 脑疝的分类 临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见,尤以小脑幕切迹疝最常见; 大脑镰疝也颇多见,但临床症状不重,影响不大,所以不被临床重视 小脑幕裂孔上疝少见,但一旦发生可严重危害生命 蝶骨嵴疝极罕见,且无严重临床表现,因此临床意义不大 以上四类脑疝有时可以二种或二种以上疝同时形成产生所谓“复合脑疝” 小脑幕切迹疝 大脑镰下疝 枕骨大孔疝 脑疝 脑疝的命名:根据疝发生的部位命名。 意识的概念 引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因 颅内血肿 颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿 腰穿(应高度重视的医源性诱因) 小脑幕切迹疝 病理生理 :当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时,脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻,而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显,形成小脑幕切迹疝(transtentorial herniation),使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。 小脑幕切迹疝 动眼神经损害 动眼神经损害(4种可能) 脑干变化 1)脑干变形和移位。 2)脑干缺血、水肿和出血 脑脊液循环障碍 脑疝组织的改变 枕叶梗死 临床表现 ◆颅内压增高 ◆意识障碍 ◆瞳孔变化 ◆锥体束征 ◆生命体征改变 治疗 治疗 ①维持呼吸道通畅; ②立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250—500ml; ③病变性质和部位明确者,立即手术切降除病变;尚不明确者,尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术(颞肌下减压术,部分脑叶切除减压术); ④对有脑积水的病人,立即穿刺侧脑室作外引流,等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。 枕骨大孔疝 概述: 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)是 后颅窝占位病变易发生,幕下压力高于椎管内压力,小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝 病理生理: ①延髓受压 ②脑脊液循环障碍 ③疝脑组织的改变 临床表现 ①枕下疼痛、项强或强迫头位 ②颅内压增高 ③后组脑神经受累 ④生命体征改 与小脑幕切迹疝相比,枕骨大孔疝的特点:生命体征变化出现较早,瞳孔改变和意识障碍出现较晚。 治疗 治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿: 1.诊断明确者,早手术 2.症状明显及并发脑积水者,脑室外引流+ 脱水+手术 3.呼吸骤停者,插管+脑室外引流+ 脱水+手术 病情的观察 一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcoma scale Gcs)”,Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查,正常人为15分,8分以下为昏迷,3分为深度昏迷,计分越低,预后越差,8分者预后较好,8分以下者预后较差,5分者死亡率较高。 安徽医科大学第二附属医院 8分~5分 重度昏迷 9分~12分 中度昏迷 15分~13分 轻度昏迷 15分 正常 5分~3分 特重度昏迷 用格拉斯哥( Glasgow )昏迷评分法来判断病人的意识情况,比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估,得分值越高,提示意识状态越好,分数越低则意识障碍越重。 Glasgow昏迷评分标准 小脑幕切迹疝 1 、小脑幕切迹疝 表现为意识障碍进行性加重,双侧瞳孔不等大,患侧瞳孔初期短暂缩小,继而进行性散大,对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪,生命体征严重紊乱,前驱期病人出现头痛加剧,呕吐频繁,烦躁不安等。 小脑幕切迹疝 2、 枕骨大孔疝 通常有急性和慢
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