ARDS(肺源和肺外性ARDS的不同之处).docVIP

肺源性和肺外源性 急性呼吸窘迫综合征的不同之处 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺内外多种原因导致的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。［］［］［］ ARDSp ARDSexp 细菌，病毒，真菌，寄生虫导致的肺炎 胃内容物误吸 肺挫伤 吸入性损伤 脂肪栓塞 全身严重感染 重症创伤 药物过量 急性胰腺炎 体外循环 GATTINONI等［］［］［］一,创伤，多次大量输血，胃内容物误吸，肺挫伤，肺炎，烟雾吸入等［］,创伤，胰腺炎，多次大量输血，复苏时输液过量等。 关于ARDSp和ARDSexp的发病率及死亡率，只有少数的文献涉及了。有研究认为ARDSp较ARDSexp发病率更高，占到47～75%［］ARDSp与ARDSexp的发病率相近似［］［］ARDSp死亡率高于ARDSexp［］vs 23%）ARDSp与ARDSexp死亡率分别是36%和34%）［］［］ARDSp与ARDSexp的构成不同；3)治疗措施的不同；4)在不同的研究人群中ARDS致病因素不同。目前还不清楚针对不同的病理生理特征而采取相应的临床治疗及机械通气策略是否会改善预后。所以，现阶段不应该将这两者的区别局限于发病率和死亡率，更重要的是明确是否这两者存在显著的区别，并由此应给予不同的治疗。而后，有关发病率和死亡率的情况自然也就明确了。 二Pugin提出在ARDS早期，直接或间接的肺损伤具有不同的临床特点［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］［］ARDSp主要表现为BAL中炎性因子增加。而值得注意的是有可能在同一患者同时存在两种发病因素：即一侧肺为直接肺损伤（如肺炎），而另一侧肺为间接性损伤（通过原发肺炎释放的炎性介质的作用）。［］三Pelosi用标准化评分法分析了21例患者（其中9例ARDSp，12例ARDSexp）通过患者胸片的“模糊”及“弥漫”的程度来代表肺间质水肿及压迫性肺不张，并且应用片状阴影的密度来确定肺实变程度［］Scores）高于ARDSexp。 2.CT扫描 Goodman等［］”，可能是由于肺不张或肺泡填充。而在病理上，肺实变单指肺泡填充。 Desai等［］p和25例ARDSexp患者的CT表现进行比较，发现在非重力依赖性区ARDSp的实变影显著增高。（提示实变是由于炎性浸润导致的）。在肺的重力依赖性区ARDSexp影像更典型。二者也与从插管到拍摄CT的时间成反比。，因此，Desai认为ARDSp和ARDSexp二者的不同之处不能单由影像来区分，每种类型都没有特异的影像表现。 Rouby等［］①“叶状”形式（是指肺阴影有叶性或节段性的分布，在解剖结构上主要是指裂或叶间隔，）②“弥散”形式（是指肺阴影布满全肺）；③“斑片状”形式（是指在肺的某一部分存在叶状或段的阴影,但是其他部位没有可以辨别的解剖区域）。他们发现ARDSp中“弥散”及“斑片状”改变较常见，而ARDSexp患者“叶状”形式更常见。 Pelosi分析了头部损伤患者的肺部CT扫描，包括外伤及非外伤性患者，发现在机械通气的第一周内易发展至ARDS［］［］Pelosi认为，ARDSp的影像学改变在社区获得性肺炎（CAP）和通气相关性肺炎（VAP）是不同的。CAP在感染后发展至严重的呼吸衰竭（通常在一周内）期间，炎症扩散导致肺间质渗出增多，影像学表现为磨玻璃样改变。而VAP在发病初即进行积极的治疗，使炎性因子的释放减少，肺间质渗出较少，影像学表现为实变和/或肺不张。 总之，ARDSp与ARDSexp影像学是不同的：1）ARDS肺密度增加主要在仰卧位时的背侧（即重力依赖区），也有少数患者整个肺出现均一的肺密度增加，2）在ARDSexp，主要是肺磨玻璃样改变。 3）ARDSp的影像学改变CAP和VAP是不同的。①CAP所致的ARDSp，可能是重力依赖区肺实变及支气管充气与磨玻璃样改变相伴随；也可能是弥漫的肺间质及肺泡浸润，而没有肺气肿征象。 ②VAP所致的ARDSp，主要是重力依赖区的肺实变（类似肺不张）。 四有学者应用超声对比了正常人、腹部严重感染所致ARDSexp者以及社区获得性肺炎所致ARDSp这三组研究对象的腹腔内的结构情况［］［］［］［］五⒈肺保护性通气策略（小潮气量） ARDS研究网采取了小潮气量的肺保护性通气策略。结果显示在应用了保护性通气策略后ARDS死亡率有所下降（小潮气量6ml/ kg与12ml/ kg相比）［］［］⒉PEEP与肺泡复张 由于ARDSp与ARDSexp主要的病理及呼吸力学的改变的不同，则导致了不同的临床后果。事实上，肺泡萎陷具有较高的再开放机会，而肺泡实变则较难的。所以对以肺泡实变为主的ARD