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上海市医疗机构贵重医疗设备装备 申 请 表 （含可行性报告） 申 请 单 位 医 院 等 级 医院法人代表 设备名称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 编 制 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请装备贵重医疗设备的医疗机构，均应在实施装备前填报本表有关栏目并报上海市卫生局。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。 “申请装备理由”系指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增。如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 “设备主要用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。 “医院论证小结”应包含拟选购设备的生产厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 3. 表五“上级主管部门”系指有关医院所属的区县卫生局、医学院校以及企事业局；民营医院由执业地所在区县卫生行政部门出具初审意见