肿瘤感染患者的治疗2014-6-16试题.ppt

初始治疗加用万古霉素并不能使发 热时间缩短或总病死率明显降低。 凝固酶阴性葡萄球菌是粒缺患者中最常 见的血流感染病因，但该类病原菌致病 毒力较弱、很少引起病情迅速恶化。 过度应用万古霉素还可能导致不必要的不良 反应，并可能导致肠球菌属耐药发生和金黄 色葡萄球菌属敏感性下降。 不推荐万古霉素（或其他抗需氧G+活性药物）作为标准初始抗菌药物的一部分 特定情况下可以考虑使用 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； 影像学确诊的肺炎； 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌； 临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取的外周血标本）； 任一部位的皮肤或软组织感染； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植； 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。 需联合使用抗G+菌药物 联 合 用 药 有并发症（例如低血压和肺炎） 疑有或确诊为抗菌素耐药： 在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素） 联 合 用 药 MSRA： 早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托 霉素。 VRE： 早期加用利奈唑胺或达托霉素。 ESBLs：考虑早期应用碳青霉烯类。 KPCs： 考虑早期应用多黏菌素-黏菌素或替加 环素。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 超广谱β-内酰胺酶（ESBL） 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC） 低危患者初始治疗 对于低危患者，其初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星。 初始治疗是否抗真菌？ 中性粒细胞缺乏早期初次发热原因极少由真菌引起；但可见于长期中性粒细胞缺乏经验性抗菌治疗第1周后。 酵母菌，主要是念珠菌属，可能会引起黏膜表面的浅表感染（例如鹅口疮）；化疗引起的黏膜炎又可能破坏这一屏障，从而使念珠菌进入血液。深部组织念珠菌病，例如肝脏或肝脾疾病、食管炎或心内膜炎，较为少见。 霉菌，例如曲霉菌，一般在中性粒细胞减少≥2周后才最有可能引起威胁生命的鼻窦和肺部感染。 更换抗菌药物的时机及方法 更改初始抗菌治疗方案应根据危险分层、确诊感染的病原菌和患者对初始治疗的反应等因素进行综合判断。 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。 对于反复或持续性发热患者，也应考虑到非感染性发热的可能，例如药物相关性发热、血栓性静脉炎、潜在的肿瘤自身、或大血肿的血液吸收。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物。 如果首先应用万古霉素或其他覆盖G+的抗菌药物那么在未发现G+感染证据时应尽早停用抗G+药物。 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的粒缺患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性G-和G+以及厌氧菌和真菌。 加用经验性抗真菌治疗： 1、应用广谱抗菌药物治疗4-7天后仍有持续或反 复发热的高危患者 2、预计中性粒细胞缺乏持续10d的患者 更换抗菌药物的时机及方法 适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（ 直至ANC ≥ 0.5ⅹ109/L ），如临床需要用药时间可适当地延长。 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位。 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC≥ 0.5ⅹ109/L 时停药。 如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍然存在中性粒细胞缺乏的患者可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复。 经验性抗菌治疗疗程 不明原因发热 粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？ 治疗终点： ANC≥0.5ⅹ109/L或更长；根据病原体或感染部位确定 治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5ⅹ109/L 感染引起的发热 抗细菌治疗持续时间 抗菌药物预防给药 预计出现严重的中性粒细胞缺乏（ ANC≤ 0.1×109/L）或持续时间较长（7d）的高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。 环丙沙星和左氧氟沙星（更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患者）。 最佳开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC 0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据。 通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗G+药物。 对于预计中性粒中性粒细胞缺乏≤7d低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。 非抗生素策略控制感染 建立健全的消毒隔离制度、无菌操作规