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企业职工伤亡事故伤亡人员报表 基层 填报单位 签章 年 月 日 制表机关:国家安全生产监督管理局 姓名 性别 年龄 工种 工龄 文化程度 职务职称 伤害部位 1男 2女 按国家工种分类目录填写 维修工 1初中以下 2高中、中专 3大专 4大学 5硕士以上 1工人 2科长 3厂长、经理 4助理工程师 5工程师 6高工以上 7其他 1颅脑 2面颌部 3眼部 4鼻 5耳边 6口 7颈部 8胸部 9腹部 10腰部 11脊部 12上肢 13碗及手14下肢 15踝及脚 16尾椎 17其它 伤害程度 受伤性质 就业类型 死亡日期 停止工作日 恢复工作日 损失工作日 赔偿金额 1死亡 2重伤 3轻伤 1电伤 2挫伤、轧伤、压伤 3倒塌压埋伤 4辐射损伤 5割伤、擦伤、刺伤 6骨折 7化学性灼伤 8撕脱伤 9扭伤 10切断伤 11冻伤 12烧伤 13烫伤 14中暑 15冲击伤 16生物致伤 17多伤害 18中毒 1正式工 2合同工 3临时工 4农民工 ………… 2013年2月25日 2013年3月四日 按GB6441-86“企业职工伤亡事故分类标准”中的附录B“损失工作日计算表”计算 包括丧葬费、抚恤金等 分管负责人章： 处（科）负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日